Τα οδοντικά εμφυτεύματα και οι εφαρμογές τους

7 Ιουνίου 2015

Η τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε ασθενείς προσφέρει ορισμένα σημαντικά πλεονεκτήματα όπως είναι η αποφυγή παρασκευής υγιών δοντιών στηριγμάτων, η δυνατότητα για κατάργηση μερικών οδοντοστοιχιών ελευθέρων άκρων και η σταθεροποίηση ολικών οδοντοστοιχιών. Το είδος της επιεμφυτευματικής αποκατάστασης είναι ο τελικός στόχος του σχεδίου θεραπείας και οι δυνατότητες που υπάρχουν περιλαμβάνουν μονήρεις στεφάνες, ακίνητες γέφυρες, υβριδικές κατασκευές και επένθετες οδοντοστοιχίες.  Σε κάθε περίπτωση διαφοροποιείται το μέγεθος της λειτουργικής φόρτισης, οι απαιτήσεις σε εμφυτεύματα, το είδος της συγκράτησης και ο τύπος της μεταβατικής αποκατάστασης.  Αφού διαπιστωθεί η ανάγκη τοποθέτησης εμφυτευμάτων, το επόμενο βήμα είναι να εξεταστεί κλινικά και ακτινογραφικά το οστικό υπόβαθρο έτσι ώστε να επιβεβαιωθεί η δυνατότητα της χειρουργικής τοποθέτησης.  Η πανοραμική ακτινογραφία σε συνδυασμό με την τομογραφία γνάθων παρέχει τρισδιάστατη πληροφόρηση της οστικής ανατομίας επιτρέποντας την επιλογή του κατάλληλου εμφυτεύματος.  

Κατάλληλο εμφύτευμα θεωρείται εκείνο το οποίο προάγει την οστεοενσωμάτωση και έχει διαστάσεις τέτοιες που ανταποκρίνονται στις αισθητικές και λειτουργικές απαιτήσεις της θέσης εμφύτευσης.  Το υλικό κατασκευής των εμφυτευμάτων είναι σήμερα σχεδόν κατ’ αποκλειστικότητα το τιτάνιο ενώ διαφοροποιήσεις παρατηρούνται στην επεξεργασία της επιφανείας του.  Τα επιστρώματα οστεοαγώγιμων υλικών ή συντηκούμενων μεταλικών στοιχείων έχουν περιορισμένη εφαρμογή καθώς παρατηρείται αποκόλλησή τους από τον κεντρικό μεταλικό πυρήνα ενώ η αδροποιημένη μεταλλική επιφάνεια δεν θεωρείται επίστρωμα αλλά επεξεργασία.  Η επιφάνεια του εμφυτεύματος προσφέρεται σε διάφορες διαβαθμίσεις αδρότητας και μικροτοπογραφικής διαμόρφωσης που έχουν σκοπό την ταχύτερη και ισχυρότερη διασύνδεση με το οστό.  Η βιολογική διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης είτε ολοκληρωμένη είτε υπό συνθήκες και προυποθέσεις που εγγυώνται την ολοκλήρωσή της αποτελεί το κριτήριο για την έναρξη της λειτουργικής φόρτισης των εμφυτευμάτων.  

Η άμεση φόρτιση αποτελεί πλέον κλινική δυνατότητα σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και με αυστηρά κριτήρια εφαρμογή.  Δίλημμα μπορεί επίσης να αποτελέσει η άμεση ή καθυστερημένη εμφύτευση γεγονός που θα πρέπει να συνεξετάζεται με πιθανή προϋπάρχουσα παθολογία, διαστάσεις εμφυτεύματος, διαστάσεις μετεξακτικού φατνίου και βαθμό αρχικής σταθερότητας.  Το πρωτόκολο μονοφασικής ή διφασικής χειρουργικής τοποθέτησης των εμφυτευμάτων δεν παρουσιάζει διαφορές ως προς την επιτυχία της μακρόχρονης λειτουργίας τους αλλά υπάρχουν ορισμένα πλεονεκτήματα σε κάθε τεχνική που σχετίζονται με τεχνικές οστικής ανάπλασης και μοσχεύματα μαλακών ιστών. Η αισθητική έκβαση κάθε περιστατικού είναι πρωταρχικής σημασίας και στο πλαίσιο αυτής της προσπάθειας εντάσεται η ανάγκη για ακριβή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων στη σωστή θέση.  

Η έκταση της νωδής περιοχής, ο αριθμός των εμφυτευμάτων και οι διαστάσεις τους, οι μασητικές μονάδες που προγραμματίζονται και ο ανταγωνιστής φραγμός αποτελούν τις παραμέτρους που καθορίζουν τη διασπορά των εμφυτευμάτων και προβληματίζουν τόσο για τη μεταξύ τους σύνδεση όσο και για την σύνδεση δοντιών και εμφυτευμάτων.  Η διαφορά στην κινητικότητα φυσικών δοντιών και εμφυτευμάτων αποτελεί ένα βασικό εμπόδιο για την μεταξύ τους σύνδεση και όταν αυτή είναι πλεονεκτική ή αναγκαία για την καλή πρόγνωση της προσθετικής αποκατάστασης θα πρέπει να γίνεται με ορισμένες προδιαγραφές έτσι ώστε να ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες για εμφάνιση επιπλοκών και συμβαμάτων. Καθοριστικά συνδεδεμένη με το είδος της αποκατάστασης είναι η επιλογή του τύπου στηρίγματος επί του εμφυτεύματος.  Κοχλιούμενες ή συγκολλούμενες προσθετικές εργασίες απαιτούν συγκεκριμένους τύπους στηριγμάτων, έχουν διαφορετικό βαθμό δυσκολίας κατασκευής, παρέχουν διαφορετικά πλεονεκτήματα και σχετίζονται με άλλη συχνότητα και είδος επιπλοκών. Ο προσθετικός σύνδεσμος στηρίγματος – εμφυτεύματος μπορεί να είναι εσωτερικός ή εξωτερικός, δαφορετικής διατομής και κοχλιακής ή τριβικής συνοχής και σχετίζεται στενά με επιπλοκές, κυρίως προσθετικής φύσεως, που μπορεί να οφείλονται στην αποτύπωση, στην προβολική δράση εξαρτημάτων και στη λειτουργική φόρτιση της εργασίας.  

 

Εφαρμογές των οδοντικών εμφυτευμάτων 

Τα οδοντικά εμφυτεύματα συνεισφέρουν σε μια ευέλικτη και καλά τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση των λειτουργικών και αισθητικών προβλημάτων της στοματικής κοιλότητας.  Βρίσκουν εφαρμογή σε περιπτώσεις συγγενούς έλλειψης ή απώλειας μεμονωμένων δοντιών παρέχοντας το πλεονέκτημα της μη παρασκευής των παρακείμενων δοντιών.  Μπορούν να τοποθετηθούν μεταξύ φυσικών δοντιών στηριγμάτων προκειμένου να ενισχύσουν μια γέφυρα μεγάλου μήκους. Σε περιπτώσεις μερικής νωδότητας μπορούν να στηρίξουν ακίνητες γέφυρες και να αποφευχθεί μια μερική οδοντοστοιχία ή η παρασκευή φυσικών δοντιών στηριγμάτων. Τα οδοντικά εμφυτεύματα έχουν εφαρμογές και σε περιπτώσεις ολικής νωδότητας όπου μπορούν να σταθεροποιήσουν μια ολική οδοντοστοιχία μετατρέποντάς την σε επένθετη, ή όταν υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης μεγαλύτερου αριθμού εμφυτευμάτων αυτά μπορούν να υποστηρίξουν μια ακίνητη υπερκατασκευή ολικού φραγμού.  Ειδικά οδοντικά εμφυτεύματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε ορθοδοντικές θεραπείες παρέχοντας τη δυνατότητα αγκίστρωσης σε περιοχές που δεν υπάρχουν φυσικά δόντια. Οι προσθετικές εφαρμογές ποικίλουν ανάλογα με την κλινική περίπτωση και τις απαιτήσεις του ασθενή, και η επιλογή τους πρέπει να γίνεται μέσα στο γενικότερο πλαίσιο της λεπτομερούς κλινικής εξέτασης και της προσεκτικής διαμόρφωσης του σχεδίου θεραπείας.

 

Αρχική διάγνωση

Η κλινική εξέταση και η λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού είναι πρωταρχικής σημασίας.  Δίνεται έτσι η δυνατότητα να εκτιμηθεί το κλινικό πρόβλημα της νωδότητας και τα λειτουργικά ή αισθητικά προβλήματα που συνδέονται με αυτό, η εμπειρία και οι δυσκολίες του ασθενή από τη χρήση προηγούμενων προσθετικών αποκαταστάσεων καθώς και η ύπαρξη τοπικών ή συστηματικών νοσημάτων που επηρεάζουν την πρόγνωση ή αποτελούν αντένδειξη για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων.  Αναγκαίος  είναι επίσης ο ακτινολογικός έλεγχος με μία πανοραμική ακτινογραφία προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχει το κατάλληλο οστικό υπόστρωμα για την χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων.  Εφόσον διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενή ακολουθεί η κατασκευή διαγνωστικών εκμαγείων άνω και κάτω γνάθου τα οποία αναρτώνται σε αρθρωτήρα και προσδιορίζεται ο ακριβής αριθμός και θέση των εμφυτευμάτων μέσα από την εργαστηριακή διαδικασία του διαγνωστικού κερώματος.  Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αναγκαία η ακτινογραφική επιβεβαίωση των τελικών θέσεων εμφυτευματικής τοποθέτησης με τη βοήθεια ακτινογραφικού νάρθηκα και αξονικής τομογραφίας.  Η διαγνωστική μεθοδολογία ολοκληρώνεται με την κατασκευή του χειρουργικού νάρθηκα που χρησιμεύει στην τοποθέτηση των εμφυτευμάτων με ακρίβεια.   

 

Βιολογία της οστεοενσωμάτωσης 

Υστερα από μία λεπτομερή ανάλυση των στοματογναθικών παραμέτρων και των προσθετικών επιλογών, ακολουθεί η ακριβής προεγχειρητική εκτίμηση μέσω της οποίας προσδιορίζονται οι διαστάσεις, η θέση και η φορά τοποθέτησης των εμφυτευμάτων εντός του οστού των γνάθων.  Η παρασκευή των οστικών φρεατίων γίνεται με ειδικές εγγλυφίδες ακολουθώντας συγκεκριμένο χειρουργικό πρωτόκολλο με τη χρήση τοπικής αναισθησίας.  Ακολουθεί η τοποθέτηση του εμφυτεύματος το οποίο εφαρμόζει ακριβώς εντός του οστικού φρεατίου, η συρραφή των ούλων και η περίοδος επούλωσης που διαρκεί 1-4 μήνες. Κατά τη διάρκεια της επούλωσης, οστικά κύτταρα εναποθέτουν θεμέλια ουσία στην ειδικά επεξεργασμένη επιφάνεια του εμφυτεύματος ταυτόχρονα με την οστική αναγέννηση και ανάπλαση από τα τοιχώματα της οστεοτομίας και ακολουθεί η ενασβεστίωση, η ωρίμανση και τελική αναδιοργάνωση της μεσόφασης οστού – εμφυτεύματος.  Η διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης που κλινικά διαπιστώνεται με έλλειψη κινητικότητας και πόνου και μηδενική οστική απώλεια αποτελεί τη βιολογική βάση για επιτυχή και μακρόχρονη λειτουργία των ενδοστικών οδοντικών εμφυτευμάτων.    

Κατάλληλοι δέκτες 

Κάθε ασθενής που εκφράζει την επιθυμία να αναπληρώσει μια υπάρχουσα μερική ή ολική νωδότητα ή δηλώνει δυσαρεστημένος από τη λειτουργία μιας προσθετικής εργασίας που ήδη διαθέτει, μπορεί να ωφεληθεί από τα οδοντικά εμφυτεύματα. Το ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό του ασθενή καθορίζουν με τη σειρά τους την καταλληλότητα, το βαθμό δυσκολίας και την πρόγνωση κάθε κλινικής περίπτωσης. Συστηματικά νοσήματα που επηρεάζουν τη διαδικασία της επούλωσης, σοβαρά καρδιαγγειακά προβλήματα, προηγούμενη θεραπεία με ακτινοβολία στην τραχηλοπροσωπική χώρα, καθώς και διανοητικές ή ψυχολογικές διαταραχές, καθιστούν προβληματική τη βιολογική διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης των εμφυτευμάτων και δυσχεραίνουν την πρόγνωση της προσθετικής τους αποκατάστασης. Επίσης, ασθενείς στους οποίους παρατηρείται εκτεταμένη οστική απορόφηση η τοποθέτηση εμφυτευμάτων μπορεί να μην είναι δυνατή ή να απαιτείται χρήση μοσχευμάτων κάνοντας τη θεραπεία περισσότερο σύνθετη και ίσως λιγότερο αποδεκτή. Τέλος, το κόστος της παρεχόμενης θεραπείας μπορεί να αποτελεί εμπόδιο για κάποιους ασθενείς.

 

Επιπλοκές των εμφυτευματικών αποκαταστάσεων 

Υπάρχουν πολλά συστήματα εμφυτευμάτων. Τα καινούργια ερευνητικά δεδομένα και οι σύγχρονες τεχνολογικές δυνατότητες που παρέχονται στον τομέα της οδοντικής εμφυτευματολογίας, προσφέρουν πληθώρα χαρακτηριστικών που ένα εμφύτευμα μπορεί να διαθέτει.  Η επεξεργασία της εξωτερικής επιφάνειάς του, η μακροσχεδίασή του (κοχλιωτό ή όχι), το είδος του προσθετικού συνδέσμου (εξωτερικός ή εσωτερικός, εξάγωνο ή οκτάγωνο), η χειρουργική τοποθέτηση με μονοφασικό ή διφασικό πρωτόκολλο καθώς και οι επιλογές των προσθετικών εξαρτημάτων που το συνοδεύουν, αποτελούν μερικές από τις παραμέτρους που διαφοροποιούν τα συστήματα εμφυτευμάτων μεταξύ τους.  Είναι σημαντικό επίσης να τονιστεί ότι οι παράμετροι αυτές διαθέτουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, ενδείξεις και αντενδείξεις και για το λόγο αυτό η επιλογή τους πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένα κριτήρια. Είναι λογικό επομένως ανάλογα με τις προτεραιότητες που ο κάθε οδοντίατρος θέτει και τις κλινικές απαιτήσεις που έχει, ορισμένα συστήματα εμφυτευμάτων να υπερτερούν έναντι κάποιων άλλων επειδή διαθέτουν προδιαγραφές και στοιχεία που ικανοποιούν καλύτερα αυτά τα κριτήρια.  Επομένως, το καλύτερο σύστημα είναι εκείνο που καλύπτει με τον πληρέστερο τρόπο τις κλινικές μας  απαιτήσεις, διαθέτει τεκμηριωμένα ερευνητικά δεδομένα για τις επιλογές που προτείνει και επιβεβαιώνει την επιτυχία του στους ασθενείς μας.

Η προσθετική αποκατάσταση με εμφυτεύματα αποτελεί μία αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή με υψηλά ποσοστά επιτυχίας της ταξεως του 92-98% ανάλογα με την οστική ποιότητα και θέση της εμφύτευσης, το είδος του εμφυτεύματος και την εμπειρία του χειρουργού.  Αποτυχίες και επιπλοκές μπορεί να παρατηρηθούν σε κάθε στάδιο της θεραπείας με διαφορετική βαρύτητα καθορίζοντας ανάλογα και τον τρόπο αντιμετώπισης.  Η σοβαρότερη ίσως επιπλοκή είναι η αποτυχία οστεοενσωμάτωσης του εμφυτεύματος.  Αν η αποτυχία αυτή διαπιστωθεί πριν την κατασκευή της προσθετικής εργασίας αντιμετωπίζεται με τοποθέτηση άλλου εμφυτεύματος στην ίδια ή διαφορετική θέση παρατείνοντας με τον τρόπο αυτό τη θεραπεία.  Αν η αποτυχία οστεοενσωμάτωσης διαπιστωθεί μετά την κατασκευή της προσθετικής εργασίας η αντιμετώπιση είναι πιο πολύπλοκη αφού περιλαμβάνει πιθανή επανάληψη ή ανασχεδιασμό αυτής.  Άλλες επιπλοκές που μπορεί να παρουσιαστούν είναι η θραύση ή αποκοχλίωση κολοβωμάτων και συγκρατητικών κοχλιών που σε γενικές γραμμές αντιμετωπίζονται χωρίς ιδιαίτερες δυσκολίες με αντικατάσταση ή σύσφιξη αυτών. Ας μην ξεχνάμε ότι τα οφέλη και τα πλεονεκτήματα των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων αντισταθμίζουν κατά πολύ τις όποιες επιπλοκές και αξίζει να  προτείνονται με αυτοπεποίθηση στους ασθενείς μας.    

 

Διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος 

Τα οδοντικά εμφυτεύματα είναι μια σύγχρονη τεχνική, μια θεραπευτική επιλογή πολλών δυνατοτήτων με υψηλά ποσοστά επιτυχίας και για το λόγο αυτό πρέπει να είναι προσιτή και διαθέσιμη σε κάθε ασθενή. Ταυτόχρονα όμως προκειμένου να εξασφαλίζεται η σωστή κλινική εφαρμογή των εμφυτευμάτων πρέπει να υπάρχει ανάλογη εκπαίδευση και κλινική εμπειρία. Η διάγνωση, ο καθορισμός του σχεδίου θεραπείας, η χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και τέλος η προσθετική τους αποκατάσταση αποτελούν όλα σημαντικούς τομείς της θεραπευτικής αντιμετώπισης, προϋποθέτουν όμως διαφορετική εμπειρία και για το λόγο αυτό ο γενικός οδοντίατρος ανάλογα με την εμπειρία που διαθέτει μπορεί να εκτελέσει και αντίστοιχο τμήμα ενός σχεδίου θεραπείας που περιλαμβάνει εμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Είναι υποχρέωση του σύγχρονου γενικού οδοντιάτρου να προσφέρει τα εμφυτεύματα ως εναλλακτική θεραπευτική πρόταση, όπου ενδείκνυται και να συνεργάζεται με τις ειδικότητες εκείνες που μπορούν να τον βοηθήσουν στην επίτευξη αυτού του στόχου.  Σε πολλές περιπτώσεις η διαδικασία της προσθετικής αποκατάστασης με εμφυτεύματα είναι σχεδόν ίδια ή και ευκολότερη της κλασικής κινητής ή ακίνητης  προσθετικής ώστε δεν υπάρχει λόγος μη εφαρμογής της εξαιτίας κλινικής ανεπάρκειας. Η σωστή διάγνωση και η προσεκτική διαμόρφωση του σχεδίου θεραπείας είναι πιο σημαντικά από την επιλογή του προσθετικού κολοβώματος και ο γενικός οδοντίατρος θα πρέπει να ξεκινήσει από αυτό ακριβώς το σημείο: την υπεύθυνη θεραπευτική αντιμετώπιση.      

 

Η εφαρμογή σωστής και τακτικής στοματικής υγιεινής είναι ίσως ο καθοριστικότερος παράγοντας από την πλευρά του ασθενή για τη μακρόχρονη διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Οδοντόβουρτσα, οδοντικό νήμα, μεσοδόντια βουρτσάκια καθαρισμού και στοματικά διαλύματα αποτελούν όλα βοηθήματα σε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα στοματικής υγιεινής.  Σημαντική όμως είναι και η σωστή σχεδίαση της προσθετικής αποκατάστσης από την πλευρά του οδοντιάτρου και το πρόγραμμα επανελέγχου που πρέπει να ακολουθείται. Ο επανέλεγχος γίνεται αρχικά ανά τρίμηνο, στη συνέχεια ανά εξάμηνο και τέλος ανά χρόνο και περιλαμβάνει τον έλεγχο της σύγκλεισης, πιθανές ρυθμίσεις και επιδιορθώσεις της προσθετικής εργασίας, έλεγχο των συγκρατητικών μηχανισμών επί των εμφυτευμάτων και λήψη οπισθοφατνιακών ακτινογραφιών ανά έτος.

http://www.cancer-society.gr

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ