Επιθετικές θεραπείες για κολίτιδα και νόσο του Crohn

30 Σεπτεμβρίου 2015

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΝΕ) περιλαμβάνουν δύο παθήσεις: την ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn. Οι δύο αυτές νόσοι είναι διακριτές αλλά έχουν και αρκετά κοινά χαρακτηριστικά.

Η συχνότητα των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων είναι υψηλότερη στη Βόρεια Αμερική και στη Βόρεια Ευρώπη, ενώ είναι χαμηλή στην Ασία και τη Νότια Αμερική. Στη Βόρεια Αμερική οι νέες περιπτώσεις ετησίως υπολογίζονται σε 2,2 με 19,2 ανά 100.000 πληθυσμού για την ελκώδη κολίτιδα και σε 3,1 με 20,2 ανά 100.000 πληθυσμού για τη νόσο του Crohn. Από τα λίγα δεδομένα που υπάρχουν για την Ελλάδα, οι αντίστοιχες τιμές φαίνεται να είναι στα κατώτερα όρια των προαναφερθεισών (π.χ. επίπτωση της Crohn στην Κρήτη 3,3/100.000 για τα έτη 1990-1994).

Η αιτιολογία των ΙΦΝΕ είναι άγνωστη. Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένειά τους. Φαίνεται να υπάρχει παθολογική ανοσιακή απάντηση σε «ερεθίσματα» που υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν είναι βλαπτικά. Το αποτέλεσμα είναι μια διαιωνιζόμενη φλεγμονή στον πεπτικό σωλήνα που οδηγεί τελικά σε ανατομικές (π.χ. στένωση) και λειτουργικές (π.χ. δυσαπορρόφηση) βλάβες.

Τα φλεγμονώδη νοσήματα εκδηλώνονται συνήθως στις ηλικίες μεταξύ 15 και 40 ετών, ενώ υπάρχει και μια δεύτερη ηλικιακή αιχμή προσβολής μετά τα 50 έτη. Πρόκειται για χρόνια νοσήματα που διατρέχουν με υφέσεις και εξάρσεις, προσβάλλουν τον πεπτικό σωλήνα, αλλά συχνά συνοδεύονται και από εξωεντερικές εκδηλώσεις που συνήθως αφορούν τις αρθρώσεις, τους οφθαλμούς, το δέρμα και το ήπαρ.

Κακή ποιότητα ζωής

Η θνητότητα των ασθενών που πάσχουν από ΙΦΝΕ δεν είναι αυξημένη σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Παρ' όλα αυτά, η χρονιότητα, η διακύμανση στις εκδηλώσεις, η φύση των συμπτωμάτων και πολλά άλλα ευθύνονται για την ομολογούμενη κακή ποιότητα ζωής των ασθενών. Χαρακτηριστικό είναι ότι τα ποσοστά κατάθλιψης, προβληματικής κοινωνικής και επαγγελματικής ζωής είναι υψηλότερα του 50% σε αυτούς τους ασθενείς.

Ειδικότερα, η ελκώδης κολίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου του παχέος εντέρου που εκδηλώνεται με αιμορραγικές διάρροιες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι προσβεβλημένο το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου (ορθό), αλλά η έκταση της προσβολής ποικίλλει.

Σε γενικές γραμμές, η προσβολή μεγαλύτερου μήκους του παχέος εντέρου σχετίζεται με σοβαρότερη μορφή της νόσου. Οι περισσότεροι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα δεν χρειάζονται νοσηλεία. Η ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο προκύπτει στις λίγες περιπτώσεις ασθενών που εκδηλώνουν μεγάλο αριθμό αιμορραγικών διαρροιών παρά τη χορηγούμενη θεραπεία.

Η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, από το στόμα μέχρι τον πρωκτό. Ο συνηθέστερος εντοπισμός της είναι στο τελευταίο τμήμα του λεπτού εντέρου που ονομάζεται ειλεός. Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις της νόσου είναι το κοιλιακό άλγος, οι διάρροιες και η απώλεια βάρους.

Σε γενικές γραμμές η προσβολή του λεπτού εντέρου ενέχει τον κίνδυνο διαταραχών που σχετίζονται με ελλιπή απορρόφηση αναγκαίων θρεπτικών συστατικών. Η φλεγμονή στην Crohn αφορά όλο το τοίχωμα του εντέρου (διατοιχωματική φλεγμονή) και γι' αυτόν τον λόγο μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως η στένωση του αυλού, το απόστημα και τα συρίγγια.

Οι επιπλοκές αυτές προκαλούν ανατομικές ανωμαλίες και ακριβώς γι' αυτόν τον λόγο η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης είναι πιο πιθανή στη νόσο αυτή έναντι της ελκώδους κολίτιδας.

Η υποψία φλεγμονώδους νοσήματος του εντέρου τίθεται σε οιαδήποτε περίπτωση επιμένουσας (για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 4 εβδομάδων) διάρροιας με ή χωρίς συνοδό απώλεια αίματος σε νέο ασθενή. Για τη διάγνωση διενεργείται κολονοσκόπηση, κατά τη διάρκεια της οποίας λαμβάνονται δείγματα ιστού για μικροσκοπική εξέταση (βιοψίες).

Ειδικά για τη διάγνωση της νόσου του Crohn είναι συνήθως αναγκαίες και περαιτέρω εξετάσεις προκειμένου να διερευνηθεί η έκταση της προσβολής, αφού η φλεγμονή δύναται να αφορά οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού.

Ο έλεγχος του ανώτερου πεπτικού γίνεται με γαστροσκόπηση και του λεπτού εντέρου με ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα ή με μαγνητική εντερογραφία. Επιπροσθέτως, για τη διάγνωση των ενδεχόμενων επιπλοκών της νόσου μπορεί να χρειαστεί υπερηχογράφημα κοιλίας ή/και αξονική τομογραφία. Πάντως, η διάγνωση βασίζεται στη συνεκτίμηση όλων των δεδομένων που θα προκύψουν από το ιστορικό του ασθενούς, τις εξετάσεις αίματος, την ενδοσκόπηση και ίσως τον απεικονιστικό έλεγχο.

Υπάρχουν λίγες περιπτώσεις όπου δεν είναι σαφής η διάγνωση ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου και οι ασθενείς τίθενται υπό ιατρική παρακολούθηση.

Πού στοχεύουν οι θεραπείες

Η αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών είναι μη αιτιολογική και ως εκ τούτου μη ιδανική. Ο στόχος της θεραπείας δεν είναι η ίαση, αφού στην περίπτωση της Crohn αυτό δεν είναι εφικτό, ενώ για την ελκώδη κολίτιδα μόνο η ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου (κολεκτομή) μπορεί να οδηγήσει σε ίαση.

Ο στόχος της αντιμετώπισης των φλεγμονωδών νοσημάτων είναι κατ' αρχάς η εξασφάλιση της ύφεσης των συμπτωμάτων και κατά δεύτερον η διατήρηση της ύφεσης. Η σημασία της πλήρους επούλωσης των βλαβών που πιστοποιείται κατά την ενδοσκόπηση (βλεννογονική επούλωση) αναδείχθηκε τα τελευταία χρόνια.

Φαίνεται πως η επούλωση σχετίζεται με καλύτερη ποιότητα ζωής, λιγότερα χειρουργεία, λιγότερες νοσηλείες και μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα.

Η θεραπεία στις ΙΦΝΕ διακρίνεται σε φαρμακευτική και χειρουργική. Τα φάρμακα στοχεύουν στην καταστολή της φλεγμονής. Τα περισσότερα φάρμακα έχουν αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτική δράση. Σε αυτήν την κατηγορία ανήκουν τα αμινοσαλικυλικά, η κορτιζόνη, οι θειοπουρίνες, η μεθοτρεξάτη και η κυκλοσπορίνη. Εκτός από την αποτελεσματικότητα, η ασφάλεια είναι σημαντική παράμετρος κατά την επιλογή της θεραπείας, καθώς, αφ' ενός, χορηγείται βασικά σε νέους ασθενείς και, αφ' ετέρου, η χορήγηση είναι χρόνια και συνεχής.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται βιολογικοί παράγοντες με στοχευμένη δράση στη φλεγμονώδη διαδικασία. Πρόκειται για αντισώματα έναντι μορίων με κεντρικό ρόλο στην παθογένεια αυτών των νοσημάτων. Επειδή είναι στοχευμένη θεραπεία, είναι και πολύ αποτελεσματική, ενώ παραμένει ασφαλής και μάλιστα ασφαλέστερη κλασικών επιλογών όπως η κορτιζόνη. Η εισαγωγή αυτών των θεραπειών, για τις οποίες η γαστρεντερολογία μιμήθηκε εν πολλοίς τη ρευματολογία, ανέδειξε νέους σημαντικούς θεραπευτικούς στόχους, όπως η προαναφερθείσα βλεννογονική επούλωση.

Με την ανάδυση των βιολογικών παραγόντων ετέθη και το ζήτημα της επιλογής στρατηγικής θεραπείας (βασικά για τη νόσο του Crohn): έναρξη της θεραπείας με το λιγότερο ισχυρό φάρμακο και προοδευτική αναβάθμιση ανάλογα με την ανταπόκριση ή επιλογή του ισχυρότερου παράγοντα ως πρώτης γραμμής θεραπεία προκειμένου να τροποποιηθεί η φυσική πορεία της νόσου.

Υπάρχουν δεδομένα που καταδεικνύουν ότι οι βιολογικοί παράγοντες, εφόσον χορηγηθούν έγκαιρα κατά την πορεία της νόσου σε ασθενείς που πληρούν προϋποθέσεις χειρότερης εξέλιξης, μπορεί να τροποποιήσουν την εξέλιξή της. Με άλλα λόγια, η επιθετικότερη θεραπεία στην αρχή ίσως προλαμβάνει σοβαρές επιπλοκές στο μέλλον, όπως οι στενώσεις και τα συρίγγια.

Η λύση του χειρουργείου

Η χειρουργική αντιμετώπιση αφορά τις περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδας που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία και την επιλεγμένη νόσο του Crohn. Περίπου οι μισοί ασθενείς θα υποβληθούν σε χειρουργείο στη διάρκεια της ζωής τους. Ο συνδυασμός φαρμάκων και χειρουργείου είναι συχνή πρακτική στη νόσο του Crohn. Για τον λόγο αυτό απαιτείται και στενή συνεργασία των γαστρεντερολόγων και χειρουργών που έχουν εμπειρία και εξειδίκευση στα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου.

Στο πλαίσιο της γενικότερης αντιμετώπισης εντάσσεται και η ενδοσκοπική επιτήρηση των ασθενών αυτών προκειμένου να προληφθεί ο καρκίνος του εντέρου. Φαίνεται ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου είναι λίγο υψηλότερος σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

Η εξασφάλιση παρατεταμένης ύφεσης της φλεγμονής είναι ο κυριότερος τρόπος πρόληψης του καρκίνου, σε συνδυασμό βέβαια με την ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου (κολονοσκόπηση), κατά τη διάρκεια της οποίας λαμβάνονται βιοψίες προκειμένου να αναδειχθούν έγκαιρα δυσπλαστικές βλάβες.

*γαστρεντερολόγος, Γενικό Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα»

efsyn

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ