Kαταθλιπτικό επεισόδιο: Ποια είναι τα σημάδια του;

16 Δεκεμβρίου 2015

Τα διεθνή ταξινομικά συστήματα ακολουθούν το μοντέλο του συνεχούς και κατατάσσουν τις κλινικές εικόνες της κατάθλιψης ως προς τη βαρύτητα. Κατά συνέπεια το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο όπως περινράφεται από τα τρέχοντα ταξινομικά συστήματα περιλαμβάνει ετερογενείς υποκατηγορίες της κατάθλιψης όπως τη (θεωρούμενη περισσότερο βιολογική) «ενδογενή» / «μελαγχολική», ή «άτυπη» κατάθλιψη που η εκδήλωσή της επηρεάζεται από γεγονότα ζωής ή διαπροσωπικές δυσκολίες και εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες. Ωστόσο, αυτοί οι διαχωρισμοί δεν έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμοι στην επιλογή της κατάλληλης αντικαταθλιπτικής φαρμακοθεραπείας (Anderson, 2001).

Τα διαγνωστικά κριτήρια του καταθλιπτικού επεισοδίου περιλαμβάνουν την ύπαρξη καταθλιπτικού συναισθήματος, απώλειας ενδιαφερόντων και ευχαρίστησης, μειωμένης ενεργητικότητας με συνοδό κόπωση και περιορισμένη ενεργητικότητα, αλλά και συχνά μειωμένη συγκέντρωση και προσοχή, μειωμένη αυτοεκτίμηση και εμπιστοσύνη στον εαυτό, ιδέες ενοχής και αναξιότητας, αίσθηση ζοφερών και απαισιόδοξων προοπτικών για το μέλλον, ιδέες ή πράξεις αυτοκαταστροφής ή αυτοκτονίας, διαταραγμένο ύπνο καθώς και μειωμένη όρεξη.

Αλλα συμπτώματα που απαντώνται συχνά στην κλινική πράξη μπορεί να είναι άγχος, κλάμα, εκνευρισμός, πόνοι που εμφανίζονται μαζί με την κατάθλιψη ή πόνοι που προϋπάρχουν αλλά επιδεινώνονται (εξαιτίας μυϊκής τάσης) καθώς και μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας. Ιδιαίτερης κλινικής σημασίας είναι η παρουσία του «σωματικού συνδρόμου» (μελαγχολικού τύπου κατάθλιψης) που θεωρείται ότι ανταποκρίνεται καλύτερα στην αντικαταθλιπτική αγωγή. Η υποκατηγορία της «άτυπης κατάθλιψης» χαρακτηρίζεται από συναισθηματική αντιδραστικότητα σε διαπροσωπικά γεγονότα, αυξημένη όρεξη ή αύξηση του βάρους, υπερυπνία, αίσθηση «μολύβδινων» άκρων και μια για τον πάσχοντα μακροχρόνια ευαισθησία σε σήματα διαπροσωπικής απόρριψης στις διαπροσωπικές σχέσεις 

Η υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή χαρακτηρίζεται από την παρουσία περισσότερων του ενός καταθλιπτικών επεισοδίων με τρέχον καταθλιπτικό επεισόδιο ήπιας ή μέτριας βαρύτητας με ή χωρίς σωματικό σύνδρομο ή βαρύ με  ή χωρίς ψυχωσικά στοιχεία .

Επιπλέον, το βασικό χαρακτηριστικό της δυσθυμίας είναι το χρόνιο καταθλιπτικό συναίσθημα με διάρκεια πέραν της διετίας. Εκτός του καταθλιπτικού συναισθήματος παρατηρούνται ανορεξία ή υπερφαγία, αϋπνία ή υπερυπνία, πτωχή συγκέντρωση, δυσκολία στη λήψη αποφάσεων, αίσθημα ανεπάρκειας, απώλεια ευχαρίστησης, περιορισμένο ενδιαφέρον, συχνή αυτοκριτική, μειωμένη δραστηριότητα, και παραγωγικότητα, ευερεθιστότητα καθώς και αισθήματα απελπισίας. Η χρονιότητα της διαταραχής συχνά με έναρξη στην παιδική ηλικία, εφηβεία ή νεαρή ενήλικη ζωή οδηγεί τον ασθενή να πιστεύει ότι «πάντα έτσι ήταν». Στη δυσθυμία κυριαρχεί ένα χρόνιο καταθλιπτικό συναίσθημα το οποίο δεν είναι βαρύ και κυριαρχούν επίσης τα γνωσιακά και όχι φυτικά συμπτώματα της κατάθλιψης. Ωστόσο μπορεί να επιπλέκεται με ένα γνήσιο καταθλιπτικό επεισόδιο και τότε η διαταραχή χαρακτηρίζεται ως «διπλή κατάθλιψη».

Η κατάθλιψη συνυπάρχει σε ποσοστό 30% με αγχώδεις διαταραχές όπως διαταραχή πανικού και διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματισμό. Οι αγχώδεις διαταραχές, όπως για παράδειγμα διαταραχή γενικευμένου άγχους, συνυπάρχουν και αποτελούν παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση κατάθλιψης ή η ίδια η υποτροπιάζουσα κατάθλιψη προηγείται της εμφάνισης της αγχώδους διαταραχής με τις τρεις αυτές καταστάσεις ποσοστιαία ισότιμα μοιρασμένες (Moffitt et al. 2007). Αντίστοιχα η κοινωνική φοβία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση κατάθλιψης (Kupfer et al. 2012), ενώ ένα 50—65% των ασθενών με διαταραχή πανικού έχει και υποτροπιάζουσα κατάθλιψη (Baldwin, 1998). Παρομοίως η κατάθλιψη συνυπάρχει με κατάχρηση ουσιών, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και διαταραχές προσωπικότητας με τις τελευταίες να συντελούν σε μια πιο πτωχή θεραπευτική απόκριση της (McIntyre et al. 2012). Τέλος, η δυσθυμία συνυπάρχει σε υψηλό βαθμό (75%) με άλλες ψυχικές διαταραχές όπως υποτροπιάζουσα κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές και χρήση ουσιών (Bauer et al. 2002-WFSBP).

Επιπλέον, η κατάθλιψη συνυπάρχει συχνά με κατάχρηση ουσιών και / ή εξάρτηση (30-60%), ενώ το ένα τρίτο των ασθενών με συναισθηματική νόσο αναφέρουν ιστορικό κατάχρησης ουσιών και / ή εξάρτησης. Σε ασθενείς με κατάχρηση ουσιών η κατάθλιψη μπορεί να προηγείται της κατάχρησης όμως συχνότερα έπεται (Bauer et al. 2013-WFSBP). Οι ασθενείς με κατάθλιψη έχουν αυξημένο κίνδυνο για κατάχρηση αλκοόλ και λήψη αγχολυτικών φαρμάκων. Αυτές οι συμπεριφορές συνδέονται με κακή πρόσδεση στην αγωγή, μειωμένη αποτελεσματικότητα της αγωγής και αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας.

Η κατάθλιψη συνυπάρχει συχνά με σωματικές νοσηρές καταστάσεις, με τη συν-νοσηρότητα να κυμαίνεται από 10 έως 40%, μάλιστα όσο περισσότερο εμπλέκεται το κεντρικό νευρικό σύστημα και όσο βαρύτερη είναι η παθολογική νόσος τόσο υψηλότερα είναι και τα ποσοστά της κατάθλιψης. Πιο συχνές από αυτές τις καταστάσεις είναι η αγγειακή νόσος (καρδιαγγειακή νόσος, στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα όπως η αρθρίτις ψωρίαση, και ο ερυθυματώδης λύκος, μεταβολικές καταστάσεις όπως η έλλειψη βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέως, ενδοκρινικές παθήσεις όπως ο διαβήτης, ο υπο-ή υπερθυρεοειδισμός, ο υπέρ- ή υποπαραθυρεοειδισμός και η ν. Cushing, λοιμώξεις όπως ηπατίτις ή HIV, νευρολογικές νόσοι όπως η επιληψία και οι νεοπλασίες, ο καρκίνος κυρίως παγκρέατος ή πνεύμονα, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η ημικρανία, ο χρόνιος πόνος, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η πολλαπλή σκλήρυνση και εκφυλιστικές παθήσεις όπως οι νόσοι Alzheimer, Huntigton και Parkinson (Arnow et al. 2009; Goodwin et al. 2009; Uzun et al. 2009; Katon, 2011; Kessler, 2012, Oladeji & Gureze, 2013; Halaris et al. 2013).

Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό από 9,3% έως 23,0% αυτών που πάσχουν από στηθάγχη, άσθμα, αρθρίτιδα και διαβήτη, έχουν και κατάθλιψη (Moussavi et al. 2007) με το ποσοστό της κατάθλιψης να αυξάνει (23%) σε αυτούς με δύο ή περισσότερες σωματικές ασθένειες. Η σχέση κατάθλιψης- σωματικής νοσηρότητας είναι αμφίδρομη: η σωματική νόσος αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση κατάθλιψης, όμως ισχύει και το αντίστροφο. Η κατάθλιψη επιβαρύνει την πορεία μιας σωματικής νόσου, τις νοσηλείες, την υποκειμενική επιβάρυνση καθώς και τη θνησιμότητα. Αποτελεί λοιπόν ιδιαίτερη ανάγκη η αξιολόγησή της στους σωματικά πάσχοντες όλων των βαθμιδών της περίθαλψης. Καθότι η κατάθλιψη υπολογίζεται ότι υποδιαγινώσκεται στο 50% των περιπτώσεων, χρειάζεται η εγκατάσταση του πλαισίου της θεραπείας και η αντιμετώπιση της σωματικής νόσου ταυτόχρονα με την αντιμετώπιση της κατάθλιψης (Moffitt et al. 2007). Η παρουσία σωματικής νόσου ασκεί αποφασιστική επίδραση στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας: για παράδειγμα στην αγγειακή νόσο θα προτιμήσουμε τη χρήση SSRIs, μιρταζαπίνης ή βουπροπριόνης και θα αποφύγουμε τατρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή πιθανώς την βενλαφαξίνη η οποία μπορεί να ανυψώσει την αρτηριακή πίεση.

 Επιδημιολονία

Ο επιπολασμός για όλη τη ζωή στους ενήλικες (18-65 ετών) της υποτροπιάζουσας καταθλιπτικής διαταραχής προσδιορίζεται κατά μέσο όρο από 9,4% έως 14,6 (Kessler, 2012, Bromet et al. 2011). Ο επιπολασμός 12 μηνών του (κατά ICD-10) μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου προσδιορίστηκε κατά μέσο όρο σε 3,2% σε 60 χώρες (245.404 συμμετέχοντες), ενώ πιο πρόσφατα ο αντίστοιχος επιπολασμός της με τα ίδια κριτήρια σε 18 χώρες (89.037 συμμετέχοντες) προσδιορίστηκε από 5,5 σε 5,9% του πληθυσμού (Bromet et al. 2011). O επιπολασμός σημείου στο Ηνωμένο Βασίλειο προσδιορίστηκε στο 2,3% (Anderson et al.-NICE, 2010) με τα ποσοστά αυτά να μεγαλώνουν αν αποδεχθούμε έναν ευρύτερο ορισμό όπως της «μικτής κατάθλιψης με άγχος».

Στην Ελλάδα ο επιπολασμός ενός μηνός του καταθλιπτικού επεισοδίου προσδιορίστηκε το 2008 στο 3,3% ενώ το 2011 είχε ανέλθει στο 8,2%, με την οικονομική κρίση σε πλήρη ανάπτυξη (Economou et al. 2013). Τέλος, οι χρόνιες μορφές κατάθλιψης, δυσθυμία και χρόνια καταθλιπτική διαταραχή, υπολογίζονται να έχουν έναν επιπολασμό 12 μηνών συνολικά στο 2% στις HnA .

Ο επιπολασμός της κατάθλιψης στις γυναίκες βρίσκεται σταθερά 1,5-2,5 φορές υψηλότερος σε σχέση με τους άνδρες και η συχνότητά της δεν μεταβάλλεται με την κύηση ή την λοχεία, με αποτέλεσμα η λεγόμενη «περιγεννητική» κατάθλιψη να αποτελεί ένα ζήτημα δημόσιας υγείας καθώς αφορά σε απόλυτους αριθμούς 5-10.000 νέα περιστατικά στην φάση της κύησης και της λοχείας κατ' έτος στην Ελλάδα, ενώ είναι γνωστές οι επιπτώσεις της κατάθλιψης των νέων μητέρων στην ψυχική υγεία των παιδιών τους. Η κατάθλιψη είναι συχνότερη επίσης στους άνεργους και στους αντιμετωπίζοντες οικονομική δυσκολία, στις οικονομικά κατώτερες τάξεις, στους έχοντες διανοητικά χαμηλότερες επιδόσεις και χαμηλότερη εκπαίδευση καθώς στους διαβιούντες σε αστικό περιβάλλον (Waraich et al., 2004, Economou et al. 2013), κοντολογίς εκεί όπου το στρες είναι μεγαλύτερο και τα υποστηρικτικά συστήματα περιορισμένα.

Συμπερασματικά, παράγοντες όπως το φύλο, η κοινωνική θέση και η οικονομική κατάσταση φαίνεται να συσχετίζονται θετικά με κατάθλιψη. Τα παραπάνω δείχνουν σαφώς ότι η κατάθλιψη είναι μια πάθηση με βιο-ψυχο-κοινωνικές διαστάσεις της οποίας η ορθή αντιμετώπιση είναι μια σύνθετη υπόθεση που απαιτεί αντιστοίχως βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές παρεμβάσεις.

Ένα «τυπικό» καταθλιπτικό επεισόδιο διαρκεί 4 μήνες ή περισσότερο. Σε ένα 20-30% των ασθενών με βαρύ καταθλιπτικό επεισόδιο επέρχεται μεν ύφεση του επεισοδίου όχι όμως σε όλα τα συμπτώματα με αποτέλεσμα το άτομο να παρουσιάζει μερική ύφεση του επεισοδίου, λειτουργική έκπτωση και υψηλό κίνδυνο υποτροπής. Ένα όχι ευκαταφρόνητο 5-10% δεν παρουσιάζει καμία ύφεση της συμπτωματολογίας εντός διετίας και το καταθλιπτικό επεισόδιο κατηγοριοποιείται ως χρόνιο (APA, 2000). Άτομα που παρουσίασαν ένα καταθλιπτικό επεισόδιο έχουν 50 έως 85% πιθανότητα να παρουσιάσουν και ένα επόμενο (Mueller et al. 1999, Andrews, 2001, APA, 2000). Σε άτομα με τρία επεισόδια αυτή η πιθανότητα αυξάνει στο 90% ). Κύριους παράγοντες για υποτροπή αποτελούν τα προηγούμενα επεισόδια, η έναρξη στα άκρα του ηλικιακού φάσματος, η ύπαρξη καταθλιπτικής συμπτωματολογίας μεταξύ των επεισοδίων, η λειτουργική έκπτωση και η σωματική και ψυχιατρική συννοσηρότητα.

Κατά συνέπεια η υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή παρουσιάζει μεν υφέσεις, ωστόσο και παρουσιάζει συχνές υποτροπές. Παράλληλα ένα σχετικά υψηλό ποσοστό των ασθενών εμφανίζει χρόνια καταθλιπτική συμπτωματολογία, αλλά και «διπλή κατάθλιψη». Η πρώτη χαρακτηρίζεται από αυξημένη πιθανότητα υποτροπής και επιβάρυνση, ενώ η τελευταία από μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση απ' ότι η υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή με πλήρη ύφεση μεταξύ των επεισοδίων (Wells et al. 1992). Υπολογίζεται ότι ένα 30% πάσχουν από μια μορφή χρόνιας κατάθλιψης, ένα 25% των ασθενών με υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή έχουν δυσθυμία, ενώ ένα 50% των τελευταίων θα αναπτύξει μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο 

 Επίδραση στην ποιότητα ζωής 

Η υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή έχει δυσμενή επίδραση στις κρίσιμες αναπτυξιακές μεταβάσεις. Πιο συγκεκριμένα συνδέεται με αδυναμία ολοκλήρωσης εγκυκλίων σπουδών, προβλήματα γύρω από τον γάμο και την εύρεση εργασίας, δυσκολία στο γονεϊκό ρόλο, απουσία από την εργασία και την κοινωνική δραστηριότητα, οικονομικά προβλήματα και αναπηρία συγκρίσιμη με βαριές σωματικές παθήσεις όπως ο καρκίνος, ο διαβήτης ή η καρδιακή νόσος. Τέλος, η καταθλιπτική διαταραχή συσχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα πιθανώς λόγω αυξημένου κινδύνου αυτοκτονίας, σωματικής νοσηρότητας -κυρίως με καρδιαγγειακή νόσο- αλλά και μη αναζήτησης ιατρικής θεραπείας (Kessler, 2012), με αποτέλεσμα οι καταθλιπτικοί να ζουν πέντε έως δέκα χρόνια λιγότερο από το αναμενόμενο προσδόκιμο επιβίωσης (Katon, 2011).

Οι ασθενείς με συναισθηματική διαταραχή έχουν χαμηλότερη λειτουργικότητα, ποιότητα ζωής (Goldney R, & Fisher, 2004; Rapaport et al. 2005, Rhebergen et al. 2010), κοινωνική υποστήριξη και αυξημένη αναπηρία (Subodh et al. 2008) συγκρινόμενοι με υγιείς συνομηλίκους τους στην κοινότητα. Οι ασθενείς με «διπλή κατάθλιψη» έχουν μεγαλύτερη έκπτωση λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής σε σχέση με ασθενείς με υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή και δυσθυμία (Goldney R, & Fisher, 2004; Rapaport et al. 2005). Παραμένει ασαφές αν εκείνοι που πάσχουν από την τελευταία επιδεικνύουν πιο πτωχή λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής σε σχέση με ασθενείς με υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή (Wells et al. 1992), καλύτερη (Goldney R, & Fisher, 2004) ή παρόμοια λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής (Subodh et al.2008). Σημειώνεται ότι αμφότερες, οι διάρκεια της διαταραχής και η βαρύτητα, συσχετίζονται με δυσμενέστερη ποιότητα ζωής και αναπηρία σε καταθλιπτικούς ασθενείς (Bell et al. 2004; Subodh et al.2008).

Βιβλιογραφία 

«Κατευθυντήριες Οδηγίες Ελλήνων Εμπειρογνωμόνων για την αντιμετώπιση των ψυχιατρικών διαταραχών» ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Επιστημονική επιμέλεια: Μαυρέας Βενετσάνος Σκαπινάκης Πέτρος


(Η ανάπτυξη αυτών των κατευθυντήριων νραμμών αφορά το μεμονωμένο καταθλιπτικό επεισόδιο, την υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή (μονοπολική κατάθλιψη) καθώς και τη δυσθυμία, απευθύνεται δε κυρίως στους Έλληνες ψυχιάτρους. Αυτές οι κατευθυντήριες νραμμές δεν αφορούν την κατάθλιψη σε παιδιά και εφήβους, τους ηλικιωμένους, ή την κατάθλιψη που αναπτύσσεται σε πλαίσιο διπολικής ή σχιζοφρενικής διαταραχής και άνοιας). 

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ