Πολλαπλούν μυέλωμα. Τι είναι και πώς εμφανίζεται;

28 Ιουνίου 2013


Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί μία άγνωστη για τα αυτιά των περισσότερων πάθηση, όμως η εμφάνιση της δεν είναι καθόλου σπάνια και προκαλεί πολλά προβλήματα στους ασθενείς.

Γράφει ο Μελέτιος-Αθανάσιος Δημόπουλος, Αιματολόγος-Ογκολόγος και Καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

Τι είναι το πολλαπλούν μυέλωμα;

Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί μία κακοήθεια των πλασματοκυττάρων. Τα πλασματοκύτταρα , είναι κύτταρα που  υπό φυσιολογικές συνθήκες παράγουν τα αντισώματα,  Στην περίπτωση όμως του πολλαπλού μυελώματος, τα πλασματοκύτταρα υφίσταται κακοήθη εξαλλαγή.  Τα κακοήθη πλασματοκύτταρα παράγουν αντισώματα ή και απλά τμήματα αντισωμάτων –τις λεγόμενες παραπρωτεϊνες. Παράγονται από έναν κλώνο πλασματοκυττάρων και έτσι λέγονται μονοκλωνικές πρωτεΐνες, γιατί όλα τα πλασματοκύτταρα παράγουν την ίδια παραπρωτεΐνη .

Η αναπαραγωγή αυτών των κακοήθων πλασματοκύτταρων μέσα στον μυελό των οστών παρεμποδίζει την λειτουργία του φυσιολογικού μυελού των οστών. Παρεμποδίζεται η ανάπτυξη και ωρίμανση των αιμοτοποιητικών κυττάρων στο μυελό των οστών ώστε αναπτύσσεται αναιμία ή χαμηλά αιμοπετάλια (θρομβοπενία). Επίσης, τα παθολογικά πλασματοκύτταρα του μυελού ενεργοποιούν τους οστεοκλάστες.

Οι οστεοκλάστες είναι κύτταρα τα οποία διασπούν την οστέινη ουσία των οστών (απορροφούν το οστό) και αυξάνεται η δραστηριότητα τους από ουσίες που εκκρίνονται από τα κακοήθη πλασματοκύτταρα. Οι οστεοβλάστες είναι τα κύτταρα εκείνα που  αναδομούν («κτίζουν») το οστό. Οι οστεοβλάστες καταστέλλονται από ουσίες που παράγουν τα πλασματοκύτταρα. Έτσι διαταράσσεται ο φυσιολογικός κύκλος  του οστού (οστικός μεταβολισμός) με αποτέλεσμα μεγάλη απώλεια οστικής μάζας και βλάβες των οστών, που μπορούν να προκαλέσουν κατάγματα και πόνους.

Η διάλυση του οστικού ιστού απελευθερώνει αυξανόμενες ποσότητες ασβεστίου. Η αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα (υπερασβεστιαιμία) μπορεί να προκαλέσει διάφορες επιπλοκές, όπως βλάβες των νεφρών, κόπωση, σύγχυση, καρδιακές αρρυθμίες, ναυτία και έμετο.

Η παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων παραπρωτεϊνών, και κυρίως ορισμένων τμημάτων που λέγονται ελαφρές αλυσίδες,  μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των νεφρικών σωληναρίων, με συνέπεια την βλάβη της λειτουργίας των νεφρών. Συχνά η νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί τον πρώτο εύρημα για την διάγνωση του μυελώματος .Η παραγωγή των παραπρωτεϊνών εμποδίζει τον σχηματισμό φυσιολογικών αντισωμάτων, καθιστώντας τον ασθενή πιο επιρρεπή σε λοιμώξεις.

Πόσο σύνηθες είναι το πολλαπλούν μυέλωμα;

Το πολλαπλούν μυέλωμα δεν είναι σπάνια νόσος, καθώς  αντιστοιχεί περίπου στο 10% του συνόλου των αιματολογικών κακοηθειών. Οι περισσότεροι άρρωστοι με μυέλωμα εμφανίζονται κατά την διάγνωση με συμπτώματα, σημεία και εργαστηριακά ευρήματα ενεργής νόσου όπως επώδυνες οστεολυτικές βλάβες (πόνους στα οστά, την μέση, κατάγματα), υπερασβεστιαιμία, αναιμία και νεφρική ανεπάρκεια.

Πού οφείλεται η εμφάνιση του;

Το ερώτημα, γιατί αναπτύσσεται το πολλαπλούν μυέλωμα παραμένει μέχρι και σήμερα κατά το μεγαλύτερο μέρος αναπάντητο. Αν και η νόσος παρατηρείται πιο συχνά μεταξύ στενών συγγενών (γονείς/αδέλφια) το πολλαπλό μυέλωμα δεν αποτελεί μια κληρονομική ασθένεια με την στενή έννοια του όρου.

Πώς αντιμετωπίζεται; 

Το πολλαπλούν  μυέλωμα είναι χρονία νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση υποτροπών, ακόμα και εάν μετά την αρχική αγωγή υπάρξει πλήρης ύφεση. Η θεραπευτική αγωγή των συμπτωματικών ασθενών με μυέλωμα έχει ως σκοπό αφενός την ελάττωση της παραγωγής των πλασματοκυττάρων (αντινεοπλασματική αγωγή) και αφετέρου την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου.

Ποια είναι τα γενικά παραδεκτά κριτήρια για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης;

Η ανταπόκριση θεωρείται μερική όταν διαπιστώνεται ελάττωση άνω του 50% των επιπέδων της μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης στον ορό και ελάττωση άνω του 90% της συγκέντρωσης των ελαφρών αλυσίδων στα ουρά ενώ χαρακτηρίζεται ως πλήρης όταν δεν ανιχνεύεται πλέον μονοκλωνική σφαιρίνη στον ορό και στα ουρά και επιπλέον το ποσοστό των πλασματοκυττάρων του μυελού είναι λιγότερο από 5%. Η μέτρηση των ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων στον ορό είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη μέθοδος που επιτρέπει την μέτρηση των παθολογικών  επιπέδων των αλυσίδων ακόμα και σε αρρώστους με μη ανιχνεύσιμη παραπρωτεΐνη με ανοσοκαθήλωση.

Οι αλκυλιούντες παράγοντες (μελφαλάνη), και τα κορτικοειδή (κορτιζόνη) αποτελούν ομάδες φαρμάκων με σημαντική αντιμυελωματική δράση. Μικρότερη δραστικότητα έχουν οι ανθρακυκλίνες και τα αλκαλοειδή της vinca ενώ νεώτερα φάρμακα όπως η θαλιδομίδη, η βορτεζομίβη και η λεναλιδομίδη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά.

Πώς επιλέγεται η θεραπεία του κάθε ασθενούς;

Βασικό κριτήριο για την επιλογή της αρχικής θεραπείας είναι η ικανότητα του άρρωστου ή όχι για μεγαθεραπεία και αυτόλογη μεταμόσχευση. Νεώτεροι άρρωστοι, συνήθως ηλικίας <65-70 έτη, που είναι σε καλή γενική κατάσταση είναι συνήθως υποψήφιοι για την χορήγηση μεγαθεραπείας με μελφαλάνη και  αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων.

Σε αρρώστους που είναι δυνητικά υποψήφιοι για αυτόλογη μεταμόσχευση χορηγείται εισαγωγική θεραπεία, συνήθως με συνδυασμούς κορτιζόνης με κάποιο νεώτερο παράγοντα που δεν είναι  τοξικός για τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα (τα οποία θα πρέπει να συλλεχθούν για την αυτόλογη μεταμόσχευση).   Την εισαγωγική θεραπεία ακολουθεί η χορήγηση μεγαθεραπείας, με υποστήριξη αυτόλογης μεταμόσχευσης αρχέγονων κυττάρων που συνήθως συλλέγονται από το περιφερικό αίμα του αρρώστου. Η μεγαθεραπεία  με αυτόλογη μεταμόσχευση αυξάνει την ενδιάμεση επιβίωση των αρρώστων με μυέλωμα σε σύγκριση με τη χορήγηση συμβατικής χημειοθεραπείας. Η μεγαθεραπεία συνήθως συνίσταται σε υψηλές δόσεις μελφαλάνης που χορηγείται ενδοφλεβίως, και απαιτεί παρατεταμένη νοσηλεία καθώς συνοδεύεται από σημαντική τοξικότητα.

Άρρωστοι που δεν είναι υποψήφιοι για αυτόλογη μεταμόσχευση (λόγω ηλικίας ή άλλων σοβαρών προβλημάτων υγείας)  αντιμετωπίζονται με τον συνδυασμό αλκυλιούντων παραγόντων , όπως είναι η μελφαλάνη ή η κυκλοφωσφαμίδη, σε μικρές δόσεις , συνήθως από του στόματος, με κορτιζόνη σε μικρές ή ενδιάμεσες δόσεις και σε συνδυασμό  με νεώτερα φάρμακα όπως η θαλιδομίδη ή η βορτεζομίδη. Η θεραπεία διαρκεί για περίπου 1 έτος αναλόγως της ανταπόκρισης και της τοξικότητας.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό το γεγονός ότι η ερευνητική προσπάθεια για την αντιμετώπιση της νόσου είναι εντατική και σαν αποτέλεσμα αυτής της προσπάθειας νέα φάρμακα έχουν μπει στην θεραπευτική φαρέτρα τα τελευταία χρόνια (όπως η θαλιδομίδη , η βορτεζομίδη , η λεναλιδομίδη) ενώ νεώτερα φάρμακα (καρφιλζομιδη, πομαλιδομιδη, νταρατουμουμαβη κ.α.) βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο ανάπτυξης ή και έχουν εγκριθεί (στις  ΗΠΑ) για την θεραπεία ορισμένων κατηγοριών ασθενών με μυέλωμα. Για την σωστή αντιμετώπιση της νόσου και λόγω των ιδιαιτεροτήτων της όσον αφορά την θεραπεία και την παρακολούθηση, προτείνεται να αντιμετωπίζεται σε εξειδικευμένα κέντρα. Επίσης είναι σημαντικό, όταν υπάρχει διαθέσιμο κλινικό πρωτόκολλο, οι ασθενείς με μυέλωμα να εντάσσονται και να λαμβάνουν θεραπεία στα πλαίσια κλινικών πρωτοκόλλων, καθώς έτσι έχουν την ευκαιρία να λάβουν σύγχρονες θεραπείες.
ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ