Κατάθλιψη: Οι κλινικές μορφές της, τα αίτια και η θεραπεία

11 Ιουλίου 2016

Η κατάθλιψη είναι μια από τις συνηθέστερες νόσους. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, η κατάθλιψη ηγείται της λίστας των αιτίων χρόνιας αναπηρίας, αφήνοντας πίσω της άλλα αίτια όπως νευρολογικές νόσοι (συμπεριλαμβανομένων και των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων) ή τραυματισμοί. Η παρουσία της κατάθλιψης στη λίστα αυτή ενδεχομένως να σας ξενίζει. Αν όμως σκεφτούμε την ποιότητα ζωής των καταθλιπτικών ασθενών, τον τρόπο με τον οποίο οι άνθρωποι αυτοί μένουν κλεισμένοι στο σπίτι και στον εαυτό τους, αδύναμοι να χαρούν τη συντροφιά των άλλων και τις μικρές ή μεγάλες χαρές της ζωής, βυθισμένοι σε παράλογες τύψεις και ενοχές, ενίοτε περνώντας τη ζωή τους κλινήρεις, υπάρχει, άραγε, καλύτερη περιγραφή του όρου "αναπηρία", ακόμα κι αν αυτή είναι αναστρέψιμη και δεν οφείλεται σε κάποια δομική βλάβη του οργανισμού; 

 

Μορφές κατάθλιψης

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονίσουμε πως η κατάθλιψη δεν είναι μια μορφολογικά ενιαία οντότητα. Στα δύο κύρια ταξινομικά συστήματα (ICD-10 και κυρίως στο DSM IV), οι διαταραχές της διάθεσης διακρίνονται σε καταθλιπτικές διαταραχές (μονοπολική κατάθλιψη), στις οποίες ανήκουν η μείζων καταθλιπτική διαταραχή(ήπιας, μέτριας και σημαντικής βαρύτητας), η δυσθυμική διαταραχή και η μη προσδιοριζόμενη αλλιώς κατάθλιψη. Στην τελευταία κατηγορία των καταθλιπτικών διαταραχών εντάσσονται το προεμμηνορρυσιακό δυσφορικό σύνδρομο (ποικίλης βαρύτητας καταθλιπτικά συμπτώματα που εμφανίζονται στην ωχρινική φάση του έμμηνου κύκλου), η ελάσσων καταθλιπτική διαταραχή (όπου τα συμπτώματα έχουν τη διάρκεια της μείζονος διαταραχής αλλά είναι μικρότερης βαρύτητας), η υποτροπιάζουσα βραχεία καταθλιπτική διαταραχή (όπου τα συμπτώματα έχουν αρκετή βαρύτητα, διαρκούν όμως λιγότερο από αυτά της μείζονος κατάθλιψης) και η μεταψυχωσική κατάθλιψη(κατάθλιψη που αναπτύσσουν μερικοί ασθενείς μετά από σχιζοφρενικό επεισόδιο, συνειδητοποιώντας τι τους συνέβη). Τέλος, αναφέρεται η επιλόχειος κατάθλιψη με συμπτώματα που αναπτύσσονται εντός ενός μηνός από τον τοκετό.

Η κατάθλιψη συναντάται επίσης στα πλαίσια διπολικής διαταραχής. Εδώ, μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια μπορεί να  εναλλάσσονται  με  μανιακά  επεισόδια (μανιοκατάθλιψη) ή υπομανιακά επεισόδια (μικρότερης βαρύτητας μανιακά επεισόδια). Επίσης μπορεί να υπάρχει χρόνια διακύμανση του συναισθήματος, που εκφράζεται με υπομανιακά επεισόδια που εναλλάσσονται με καταθλιπτικά συμπτώματα που δεν έχουν όμως τη βαρύτητα του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου(κυκλοθυμία).

 

Κλινικές εικόνες

Η κλινική εικόνα της κατάθλιψης ποικίλει ανάλογα με τη μορφή και την βαρύτητά της. Το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, είτε στα πλαίσια της καταθλιπτικής διαταραχής, είτε στα πλαίσια της διπολικής διαταραχής, χαρακτηρίζεται από καταθλιπτική διάθεση κατά το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας που περιγράφεται ως θλίψη, απελπισία, απογοήτευση, ευσυγκινησία, απώλεια του ενδιαφέροντος και της ευχαρίστησης για μέχρι πρότινος συνήθεις και ευχάριστες δραστηριότητες. Συνήθως συνυπάρχει και άγχος. Τα άτομα με καταθλιπτική διαταραχή παρουσιάζουν διαταραχές του ύπνου (συνήθως με τη μορφή αϋπνίας και σπανιότερα με υπερϋπνία), διαταραχές της όρεξης (συνήθως ανορεξία και απώλεια βάρους και σπανιότερα υπερφαγία), εύκολη κόπωση και μείωση της ενεργητικότητας, μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, μειωμένη βούληση και αυτενέργεια, απώλεια του ενδιαφέροντος και ανημπόρια. Παρουσιάζουν επίσης μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης και αναποφασιστικότητα. Σταδιακά αναπτύσσουν σκέψεις ενοχής, αναξιότητας, αυτομομφής, έχουν χαμηλή αυτοεκτίμηση και αισθάνονται ότι είναι βάρος στους άλλους, πιστεύουν ότι θα ήταν καλύτερα για τους άλλους αν πέθαιναν και αναπτύσσουν ευχές θανάτου, αυτοκτονικό ιδεασμό και πολλάκις πραγματοποιούν απόπειρες αυτοκτονίας. Το 15% των ασθενών με μείζονα κατάθλιψη θα αυτοκτονήσουν κάποια στιγμή κατά την διάρκεια της ζωής τους. Στις βαρύτερες περιπτώσεις συνυπάρχουν και ψυχωσικά συμπτώματα, με την μορφή παραληρημάτων με καταθλιπτικό συνήθως περιεχόμενο(ο ασθενής θεωρεί π.χ ότι έρχεται το τέλος του κόσμου, πως τα σφάλματά του θα κοστίσουν τη ζωή αγαπημένων του ανθρώπων, ότι ο ίδιος θα τιμωρηθεί για -ανύπαρκτα- σφάλματα του παρελθόντος, ή πιστεύει πως κάποιο όργανο του σώματός του λειτουργεί πλημμελώς, ή ελλείπει τελείως), ή/και ψευδαισθήσεων ακουστικού, ή και σπανιότερα, οπτικού τύπου με περιεχόμενο που συνάδει με την καταθλιπτική του διάθεση(π.χ ακούνε πένθιμες καμπάνες ή τις φωνές αυτών που τους κατηγορούν για σφάλματα που πρέπει να πληρώσουν, βλέπουν φέρετρα κτλ).             

Τα συμπτώματα αυτά έχουν τέτοια βαρύτητα που παρεμποδίζουν τη φυσιολογικά ροή της προσωπικής, κοινωνικής και επαγγελματικής ζωής του ασθενούς και δεν οφείλονται σε κάποια άλλη οργανική ή ψυχική νόσο, ή σε χρήση ουσιών. Πριν από την εμφάνιση των βιολογικών θεραπειών, τα καταθλιπτικά επεισόδια διαρκούσαν 6-8 μήνες και συνήθως υποχωρούσαν. Με τη φαρμακευτική αγωγή υποχωρούν ταχύτερα. 

Η δυσθυμική διαταραχή χαρακτηρίζεται από την παρουσία χρόνιας καταθλιπτικής διάθεσης που διαρκεί το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας για τουλάχιστον δύο χρόνια. Η καταθλιπτική διάθεση συνυπάρχει με κάποια από τα παρακάτω συμπτώματα: ελαττωμένη όρεξη, αϋπνία ή υπερϋπνία, μειωμένη ενεργητικότητα-εύκολη κόπωση, χαμηλή αυτοεκτίμηση, μειωμένη συγκέντρωση, αναποφασιστικότητα και αίσθημα έλλειψης ελπίδας. Κατά την περίοδο αυτή το άτομο δεν παραμένει ελεύθερο συμπτωμάτων για διάστημα μεγαλύτερο των 2 μηνών. Πρόκειται για αυτό που κοινά χαρακτηρίζεται ως «κατήφεια». Η έναρξή της είναι σταδιακή και ξεκινά συνήθως στη νεαρή ηλικία. Συχνά στη δυσθυμική διαταραχή επικάθηται μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο(διπλή κατάθλιψη).       

Η κλινική εικόνα των μορφών που ανήκουν στην μη προσδιοριζόμενη αλλιώς κατάθλιψη είναι:  

  • Το προεμμηνορυσιακό δυσφορικό σύνδρομο, που παρατηρείται κατά την τελευταία εβδομάδα της ωχρινικής φάσης του κύκλου και υποχωρεί λίγο μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσης. Τα συμπτώματα, τα οποία είναι καταθλιπτική διάθεση, άγχος και συναισθηματική ευμεταβλητότητα, είναι αρκετά έντονα,  ώστε να παρεμποδίζουν το άτομο από τις συνηθισμένες του δραστηριότητες.
  • Η ελάσσων καταθλιπτική διαταραχή, τα συμπτώματα της οποίας έχουν την διάρκεια του μείζονος επεισοδίου, αλλά η βαρύτητα αυτών είναι μικρότερη. Εκτός αυτού τα συμπτώματα διαφέρουν ποσοτικά από αυτά των μειζόνων επεισοδίων. Δε συνδυάζεται με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, ούτε με μανιακό επεισόδιο, ούτε σχετίζεται με λήψη ουσιών. Δεν παρατηρούνται ψυχωσικά συμπτώματα. Ισως σχετίζεται με κάποιες σωματικές καταστάσεις, όπως εγκεφαλικό επεισόδιο, διαβήτης, ή καρκίνος .       
  • Η υποτροπιάζουσα βραχεία καταθλιπτική διαταραχή, όπου τα καταθλιπτικά συμπτώματα είναι ίδια όσον αφορά τη βαρύτητα και τον αριθμό με αυτά του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, διαρκούν όμως λιγότερο από δύο εβδομάδες. Συμβαίνουν συχνά, τουλάχιστον μια φορά το μήνα(είναι όμως ανεξάρτητα του εμμηνορρυσιακού κύκλου) 
  • Η μεταψυχωσική κατάθλιψη, όπου αναπτύσσεται μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο σε μερικούς ασθενείς που πάσχουν από σχιζοφρένεια, μετά την υποχώρηση των παραληρημάτων και των ψευδαισθήσεων, όταν αυτοί συνειδητοποιούν τι τους συνέβη.

H περίοδος της λοχείας θεωρείται περίοδος αυξημένου κινδύνου για διαταραχές της διάθεσης. Μεγαλύτερο κίνδυνο έχουν οι γυναίκες με ιστορικό συναισθηματικής διαταραχής και αυτές που  ανέπτυξαν κατάθλιψη κατά τον τοκετό. Η επιλόχειος κατάθλιψη είναι σχετικά συχνή κατάσταση. Τα καταθλιπτικά συμπτώματα αναπτύσσονται μέσα σε ένα μήνα από τον τοκετό και δε διαφέρουν από τα συμπτώματα της μείζονος κατάθλιψης. Υπάρχει επίσης έντονο άγχος, προσβολές πανικού, αναίτιο κλάμα, αδιαφορία για το νεογέννητο και έντονη αϋπνία. 

Τέλος, η κυκλοθυμική διαταραχή είναι μια χρόνια κατάσταση διαταραχής της διάθεσης που παρουσιάζει συνεχώς συναισθηματικές διακυμάνσεις. Έτσι παρατηρούνται περίοδοι με υπομανιακά συμπτώματα που εναλλάσσονται με καταθλιπτικά συμπτώματα, που δεν έχουν όμως τη βαρύτητα μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου. Αυτά πρέπει να συμβαίνουν για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα(τουλάχιστον δύο χρόνια).  

Μερικές φορές όμως τα καταθλιπτικά συμπτώματα δεν εκδηλώνονται ανοικτά, αλλά όπως λέμε «σωματοποιούνται», εκφράζονται δηλαδή με τη μορφή υποχονδριακών συμπτωμάτων, ορισμένες φορές χωρίς την εμφάνιση καταθλιπτικού συναισθήματος (συγκεκαλυμμένη κατάθλιψη- masked depression). Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν συχνά αίσθημα παλμών («φτερουγίσματα» στο στήθος),  κεφαλαλγίες,  πόνο  στην  πλάτη,  αίσθημα «κόμπου» στο λαιμό, δυσφορία και πόνο στο στήθος, φουσκώματα, δυσπεψία, γαστρικά συμπτώματα, αδυναμία, κόπωση, εξάντληση. Συνυπάρχει άγχος, υπερένταση και αϋπνία.

 

Αιτιολογία

Τα αίτια της κατάθλιψης δεν είναι γνωστά. Πιθανολογείται πως πρόκειται για ένα συνδυασμό γενετικών καταβολών, προσωπικών εμπειριών και συμβάντων, ως και νευροβιολογικών παραγόντων. Φαίνεται πως αυτό που κληρονομείται είναι μια ευαισθησία στην ανάπτυξη της νόσου, που εκφράζεται όμως μόνο όταν και εφ' όσον προκληθεί από εξωτερικές συνθήκες. Ο Ιπποκράτης απέδωσε την κατάθλιψη στην κυκλοφορία μαύρης (μέλαινας) χολής στον οργανισμό, απ' όπου προέκυψε και ο όρος μελαγχολία, σε μια προφητική περιγραφή των νευροχημικών μεταβολών που είναι πλέον γνωστό ότι υπόκεινται της κατάθλιψης. Η βασική διαταραχή αφορά στους νευροδιαβιβαστές, σεροτονίνη και νοραδρεναλίνη η μείωση των οποίων έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων. (Σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει εξαιτίας αυτής της παρατήρησης να συνάγουμε ότι η μείωση της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης προκαλεί την κατάθλιψη. Πρόκειται, όμως, για τις σημαντικότερες ίσως οδούς μέσω των οποίων αναπτύσσονται τα συμπτώματα της νόσου). Τα σημαντικότερα από τα σύγχρονα αντικαταθλιπτικά ασκούν τη θεραπευτική τους δράση αυξάνοντας τα επίπεδα της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης στον εγκέφαλο. 

Η κατάθλιψη αρκετές φορές είναι επακόλουθο μιας οργανικής πάθησης. Τέτοιες παθήσεις είναι η νόσος Alzheimer, τα εγκεφαλικά επεισόδια, διάφοροι όγκοι (χωρίς απαραίτητα να εντοπίζονται στον εγκέφαλο), η σκλήρυνση κατά πλάκας, η νόσος του Parkinson, διάφορες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ο υποθυρεοειδισμός, η μεγαλοβλαστική αναιμία (έλλειψη βιταμίνης Β12), η ινομυαλγία, το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, ενδοκρινικές νόσοι, καρδιαγγειακές νόσοι, νόσοι του κολλαγόνου και φλεγμονές. Ας σημειωθεί ότι η κατάθλιψη στις περιπτώσεις αυτές δεν οφείλεται σε παθολογική προσαρμογή του ατόμου στο ρόλο του ασθενούς, αλλά σε άγνωστες ανοσο-βιοχημικές μεταβολές που επιφέρει η ίδια η νόσος.

Άλλες φορές πάλι η κατάθλιψη μπορεί να είναι αποτέλεσμα της λήψης κάποιων φαρμάκων. Τέτοια φάρμακα είναι τα αντισυλληπτικά (κυρίως η προγεστερόνη), η κορτιζόνη, η δακτυλίτιδα (Digoxin), οι β-αναστολείς, τα βαρβιτουρικά, οι βενζοδιαζεπίνες, διάφορα αντιϋπερτασικά, αντιπαρκινσονικά, αντιφυματικά, αντισπασμωδικά ως και διάφορα αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

 

Θεραπεία

Η θεραπευτική της κατάθλιψης αποτελεί ένα από τα καλύτερα παραδείγματα επιτυχούς θεραπευτικής παρέμβασης των τελευταίων ετών στο χώρο της ιατρικής. Στο οπλοστάσιο των ψυχιάτρων οι βασικές κατηγορίες φαρμάκων είναι: τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (ή  και νοραδρεναλίνης).

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά φάρμακα, εμφανίζουν όμως αρκετές παρενέργειες, κυρίως του τύπου των καρδιακών αρρυθμιών και της καταστολής, αντιχολινεργικού τύπου παρενέργειες(ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, ειλεός, δυσουρικά ενοχλήματα κτλ), ενώ πιθανή υπερβολική λήψη τους στα πλαίσια απόπειρας αυτοκτονίας είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς.

Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (ή και νοραδρεναλίνης) έχουν αποδειχθεί σχεδόν εξίσου αποτελεσματικοί με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι παρενέργειές τους είναι σαφώς λιγότερο επικίνδυνες (αφορούν κυρίως σε ναυτία, τάση για έμετο και κεφαλαλγία) και είναι λιγότερο επικίνδυνοι σε περίπτωση αυξημένης λήψης τους στα πλαίσια απόπειρας αυτοκαταστροφής.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, λόγω των ιδιαίτερων φαρμακολογικών τους ιδιοτήτων, και οι δύο αυτές κατηγορίες φαρμάκων χρειάζονται τουλάχιστον 15 ημέρες για να επιφέρουν βελτίωση στη διάθεση του ασθενούς. Το γεγονός αυτό πρέπει να γίνεται σαφές στον ασθενή για να μην παραβλάπτεται η εμπιστοσύνη του στον γιατρό του και για να μην επιτείνεται η τάση που έχει να νιώθει απελπισμένος και αβοήθητος.  

Παρά την υποτροπιάζουσα φύση της νόσου, η φαρμακοθεραπεία και η ψυχοθεραπεία, μόνες ή σε συνδυασμό, καταφέρνουν να αποδώσουν σημαντικά οφέλη στην ποιότητα ζωής ενός σημαντικού αριθμού αυτών των ασθενών.

Χρυσάνθη Καλαϊτζή

Η Χρυσάνθη Καλαϊτζή είναι Ιατρός στη Ψυχιατρική Κλινική Γ. Κ. Νοσοκομείου Αθηνών «Γ. Γεννηματάς».

 

Ανάργυρος Μαριόλης

Ο Ανάργυρος Μαριόλης είναι Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γεν. Ιατρός στο Παθολογικό Τμήμα, Ιπποκράτειου Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών.

 

Χρήστος Χριστοδούλου

Ο Χρήστος Χριστοδούλου είναι Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Ψυχίατρος, Αναπληρωτής Δ/ντής Ψυχιατρικής Κλινικής Γ. Κ. Νοσοκομείου Αθηνών “Γ. Γεννηματάς”.

 Aπό την Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία 

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ