Τι είναι η διπολική διαταραχή (ή μανιοκατάθλιψη); Πώς την αναγνωρίζουμε, την κατανοούμε και την αντιμετωπίζουμε;
Απαντά ο Στέλιος Στυλιανίδης, Ψυχίατρος-Ψυχαναλυτής και καθηγητής Κοινωνικής Ψυχιατρικής, στο Πάντειο Πανεπιστήμιο.
Όπως είναι ευρύτατα γνωστό, οι παθολογίες της μανίας και της μελαγχολίας ήταν γνωστές από την κλασική αρχαιότητα και περιγράφονταν με την ίδια περίπου κλινική εικόνα που της περιγράφει η σύγχρονη ψυχιατρική στις μέρες μας. Αυτή η ψυχιατρική παθολογία εμφανίζεται σε εκατομμύρια άτομα. Σε πρόσφατες επιδημιολογικές έρευνες πάνω από το 12% του πληθυσμού παγκοσμίως παρουσιάζει κάποια κλινική εκδήλωση ή μορφή της διπολικής διαταραχής, όπως θα εξετάσουμε παρακάτω.
-Σε ποιες ηλικίες εμφανίζεται;
Η διπολική διαταραχή παρουσιάζεται σπανιότερα στις νεαρές ηλικίες (εφηβεία, νέοι ενήλικες) και συχνά επικρατεί μια σύγχυση μεταξύ κυκλοθυμικής προσωπικότητας και «ρευστής» συμπτωματολογίας του εφήβου (καταθλιπτική διάθεση, υπερκινητικότητα, ευφορία, γενικότερη δυσφορία, κοινωνική δυσκολία στις επαφές με τους άλλους, πτώση στη σχολική απόδοση). Υπάρχει λοιπόν δυσκολία να διαγνωσθεί έγκαιρα η διπολική διαταραχή στους προεφήβους, στους εφήβους και νέους ενήλικες.
Η ηλικία έναρξης αυτής της διαταραχής είναι 35-40 ετών.
Η διπολική διαταραχή είναι λοιπόν μια ψυχιατρική διάγνωση που περιγράφει μια κατηγορία των διαταραχών της διάθεσης που χαρακτηρίζεται από την ακανόνιστη και παθολογική διακύμανση της διάθεσης: Αυτή κυμαίνεται από περιόδους έντονης διέγερσης (μανία ή υπομανία) και από περιόδους μελαγχολίας (κατάθλιψης).
-Πότε οι διακυμάνσεις της διάθεσης πρέπει να μας ανησυχούν;
Οι διακυμάνσεις της διάθεσης, σε συνάρτηση με διάφορα γεγονότα ζωής (ψυχοπιεστικές συνθήκες, stress, απώλειες, χωρισμοί, απόλυση, κρίσεις ενδο-οικογενειακές) είναι φυσιολογικές για κάθε άνθρωπο. Η διάθεσή μας μπορεί να κυμαίνεται από ψηλά στα χαμηλά και αντίστροφα, στο βαθμό που επηρεάζεται από την αλληλεπίδραση «εσωτερικών» και εξωτερικών παραγόντων, αλλά αυτές οι διακυμάνσεις είναι περιορισμένες τόσο σε ένταση, όσο σε και σε διάρκεια. Είναι σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι αυτές οι «φυσιολογικές» διακυμάνσεις της διάθεσης δεν εμποδίζουν ένα άτομο να λειτουργεί ικανοποιητικά κοινωνικά, επαγγελματικά και στη συναισθηματική-ψυχική συναλλαγή με τους άλλους ανθρώπους.
Όταν όμως αυτές οι διακυμάνσεις υπερβαίνουν σε ένταση και διάρκεια τη φυσιολογική διάθεση, προκαλούν σοβαρές δυσλειτουργίες και οδύνη στο πάσχον άτομο σε όλα τα επίπεδα της ζωής του. Συχνά δεν υπάρχει κάποιος εξωτερικός εκλυτικός παράγοντας που να προκαλέσει αυτή την έντονη διακύμανση και όταν υπάρχει, το περιβάλλον του πάσχοντος ατόμου βιώνει μια δυσανάλογη αντίδρασή του σε σχέση με τη σοβαρότητα του εξωτερικού συμβάντος.
Ο όρος «διπολική» διαταραχή αναφέρεται στους δύο ακραίους πόλους (μανία/κατάθλιψη) που κυμαίνεται η διάθεση. Αν δεν υπάρχει άμεση ψυχιατρική φροντίδα, φαρμακοθεραπεία και υποστήριξη του οικογενειακού περιβάλλοντος, η συχνότητα και η ένταση αυτών των επεισοδίων μπορεί να αυξηθεί και να εξελιχθεί σε μια χρόνια σοβαρή ψυχική διαταραχή, που αναπηροποιεί τη ζωή του ατόμου.
-Υπάρχει κίνδυνος αυτοκτονίας;
Η διπολική διαταραχή είναι η ψυχιατρική διαταραχή με το μεγαλύτερο κίνδυνο αυτοκτονίας: έχει εκτιμηθεί ότι 15% των ατόμων που πάσχουν από διπολική διαταραχή αυτοκτονούν, δηλ. 30-60 φορές περισσότερο από τις αυτοκτονίες στο γενικό πληθυσμό.
Τα μανιακά επεισόδια: Η έναρξη της διαταραχής εμφανίζεται σε ποσοστό μέχρι 74% των περιπτώσεων με ένα μανιακό επεισόδιο ή με ένα οξύ παραληρητικό επεισόδιο , που έχει μια έντονη συναισθηματική συνιστώσα.
Αρχικά μπορεί να επικρατεί μια φάση υπομανίας, όπου το άτομο παρουσιάζει λογόρροια, αύξηση της ταχύτητας παραγωγής σκέψεων και ιδεών, δεν αισθάνεται καμία κόπωση ούτε έχει διάθεση να κοιμηθεί, έχει τη τάση να είναι ευφορικός, να κάνει διαρκώς νέα σχέδια, συχνά πολύ φιλόδοξα και απραγματοποίητα. Αυτές οι φάσεις μπορεί να κυμαίνονται μεταξύ κάποιων ωρών μέχρι μερικών ημερών με συνεχή ένταση της συμπτωματολογίας. Συχνά το άτομο παρουσιάζει μεγαλομανιακές ιδέες και μια άρση κοινωνικών αναστολών, ιδιαίτερα στην έκφραση των σεξουαλικών επιθυμιών του.
Η φάση της μανίας χαρακτηρίζεται από την απώλεια της επαφής του πάσχοντος με την πραγματικότητα. Υπάρχουν συχνά περιπτώσεις εμφάνισης παραληρήματος με θέματα καταδιωκτικά, συνομωσίας ή θρησκευτικά-μυστικιστικά. Στη μανιακή φάση, το άτομο μπορεί να κάνει επικίνδυνες πράξεις στον εαυτό του ή σε τρίτους ,για παράδειγμα να πηδήξει να πηδήξει απρόβλεπτα από ένα αυτοκίνητο σε κίνηση ή να χειροδικήσει με κάποιον άγνωστο, που του έφερε μια αντίρρηση για τη συμπεριφορά του.
-Πώς αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα;
Μια τέτοια κλινική εικόνα αποτελεί μια επείγουσα ψυχιατρική κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα από το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον του πάσχοντος. Η χρήση νευροληπτικών φαρμάκων για την καταστολή της έντασης των συμπτωμάτων είναι επιβεβλημένη όπως και η νοσηλεία του ατόμου σε νοσοκομειακό περιβάλλον, μέσα από μια προσπάθεια διαπραγμάτευσης μαζί του για να αποφευχθεί ο εγκλεισμός με εισαγγελική εντολή. Μετά την παρέλευση της οξείας φάσης του μανιακού επεισοδίου (μερικές μέρες ή ακόμα και εβδομάδες), το άτομο μπορεί να παρουσιάσει ένα σοβαρό καταθλιπτικό επεισόδιο, ιδιαίτερα όταν αρχίζει να αποκτά προοδευτικά συναίσθηση (επίγνωση, συνειδητοποίηση) της συμπεριφοράς του κατά την προηγούμενη περίοδο.
Η καταθλιπτική φάση περιλαμβάνει επίμονα συναισθήματα λύπης, άγχους, ενοχής, θυμού, απομόνωσης και απελπισίας. Οι διαταραχές του ύπνου, της όρεξης, η μόνιμη κόπωση, η απώλεια κάθε ενδιαφέροντος για προηγούμενες δραστηριότητες, τα προβλήματα συγκέντρωσης, η μοναξιά, το μίσος απέναντι στον εαυτό του, η απάθεια ή η αδιαφορία μπορεί να συνοδεύουν αυτή την κλινική εικόνα. Επίσης η έκφραση αυτοκτονικών ιδεών ή ιδεών αυτό-μομφής μπορεί να είναι συχνή και επίμονη.
Ποιες είναι οι κλινικές μορφές της διπολικής διαταραχής;
Α) Η διπολική διαταραχή τύπου Ι, που χαρακτηρίζεται από ένα ή διάφορα επεισόδια μανιακά ή μεικτά ή καταθλιπτικά επεισόδια με διαφορετική ένταση.
Β) Η διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ χαρακτηρίζεται από ένα ή περισσότερα επεισόδια υπομανίας ή περισσότερα σοβαρά καταθλιπτικά επεισόδια.
Στην κυκλοθυμία, που εμφανίζεται συχνά κατά την περίοδο της εφηβείας, υπάρχουν περίοδοι ήπιας κατάθλιψης ή υπομανίας, σε διάστημα ημερών μέχρι μερικών εβδομάδων. Η κυκλοθυμία αποτελεί μια ήπια μορφή της διπολικής διαταραχής.
Η εξέλιξη της νόσου τείνει να επιδεινώνεται μέσα στο χρόνο, αν δεν υπάρχει κατάλληλη θεραπευτική αγωγή με σταθεροποιητικά φάρμακα της διάθεσης (όπως λίθιο, νέα γενιά αντι-επιληπτικών όπως valproate, carbamazepine, lamotrigine) και οργανωμένο, εξατομικευμένο σχέδιο ψυχιατρικής φροντίδας. Η εναλλαγή της ταχύτητας των κύκλων της διπολικής διαταραχής συνδέεται με πρώιμη έναρξη (20-25 ετών) και με τη συνύπαρξη μιας γενικευμένης αγχώδους διαταραχής ή και με τη χρήση ουσιών ή αλκοόλ.
Πώς αιτιολογείται η διπολική διαταραχή;
Η αιτιολογία της διαταραχής είναι πολυπαραγοντική. Η ύπαρξη μιας γενετικής ευαλωτότητας, σε συνδυασμό με ψυχολογικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες αποτελούν την πολύπλοκη βάση της παθογένειας αυτής της διαταραχής. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος εμφάνισης διπολικής διαταραχής αν ένας από τους γονείς πρώτου βαθμού πάσχει από τη νόσο, είναι της τάξεως του 10% σε σύγκριση με το ποσοστό του 2% στο γενικό πληθυσμό.
Μια κλινική ιστορία: Μια υπομανία που αποδιοργανώνεται και αποκαλύπτει μια διπολική διαταραχή
Ο κος Λ., ηλικίας 50 ετών, είναι διευθυντής μιας μεγάλης επιχείρησης. Έχοντας επενδύσει υπερβολικά την περίοπτη επαγγελματική αυτή θέση, λέει στην πρώτη μας συνάντηση, ότι αυτή του “στοίχισε το γάμο του”, αφού δεν ήταν σχεδόν ποτέ διαθέσιμος για την οικογένειά του. Παράλληλα, λέει ότι διαθέτει μια “αστείρευτη ενέργεια” για να διαχειρίζεται αποτελεσματικά όλα τα προβλήματα της δουλειάς του. Έχοντας ελάχιστη ανάγκη από ύπνο, αισθάνεται σε μια διαρκή διέγερση και ετοιμότητα στη ζωή του, γεμάτη “από δραστηριότητες και ερεθίσματα κάθε τύπου”. Ωστόσο, τις 5 τελευταίες εβδομάδες παρατηρεί στον εαυτό του κάποιες συμπεριφορές που τον ανησυχούν: Περιγράφει ότι κυριαρχείται “από ακόρεστες σεξουαλικές ορμές που τον οδηγούν να ξεπερνά τα όρια”. Πράγματι, διατηρεί εδώ και 3 εβδομάδες μια ερωτική σχέση με μια υπάλληλο του γραφείου του, κάτι που τον φέρνει σε αντίθεση με τη συνήθη οριοθέτηση του στο επαγγελματικό πλαίσιο. Στενοί συνεργάτες του τού εκφράζουν τη δυσαρέσκειά τους για συμπεριφορές ευέξαπτες και απότομες απέναντί τους. Ο ίδιος αισθάνεται μια δυσφορία εξαιρετικά δυσάρεστη και μια ευερεθιστότητα όταν έχει μια στενή συνεργασία με κάποιον συνεργάτη του, κάτι που τον οδηγεί να παίρνει κρίσιμες αποφάσεις για την εργασία τελείως μόνος του. Η πρώην σύζυγός του και η 17χρονη κόρη του τον περιγράφουν σαν έναν άνθρωπο πολύ ενεργητικό και χαρούμενο, που ασχολείται με τα πάντα αποτελεσματικά αλλά που παρέμενε σε μια “συναισθηματική απόσταση” από τους άλλους.
Ο κος Λ. μου ζητάει ο ίδιος να βρω μια λύση, πιθανά μια νοσηλεία, για να γίνει μια “εκτίμηση σοβαρή για αυτά που συμβαίνουν τελευταία στη ζωή του”, έχοντας συνειδητοποιήσει τους κινδύνους που διατρέχει ο ίδιος και το περιβάλλον του. Μετά από ένα λεπτομερές και σαφές θεραπευτικό συμβόλαιο μεταξύ μας, στο οποίο περιγράφεται η αναγκαία φαρμακευτική αγωγή (σταθεροποιητές της διάθεσης), η ψυχοθεραπευτική στήριξη και η διάρκεια της νοσηλείας, ο κος Λ. δέχεται τελικά να νοσηλευθεί με τη θέλησή του.
Σε μερικές μέρες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ξαναβρίσκει την ηρεμία και την ικανότητα να σκέπτεται και να συνθέσει αυτά που έχουν συμβεί στη ζωή του. Από το ιστορικό, γίνεται εμφανές ότι ο κος Λ. παρουσίασε στο παρελθόν πολλά καταθλιπτικά επεισόδια, τα οποία έκρυβε επιμελώς από το περιβάλλον του. Η υπομανιακή συμπεριφορά εκδηλωνόταν συχνά σαν άμυνα απέναντι στην κατάθλιψη, αλλά και σα μέσο αποτελεσματικής επαγγελματικής και κοινωνικής επιβίωσης.
Αποκαλύπτει ότι σε 4 περιόδους της ζωής του, είχε καταληφθεί από ένα αίσθημα τεράστιας κόπωσης και ένα βαθύ αίσθημα λύπης που τον οδηγούσαν σε ένα σύνδρομο επαγγελματικής εξουθένωσης. Σε αυτές τις περιόδους “εφεύρισκε ένα μακρύ επαγγελματικό ταξίδι και αναπαυόταν για μερικές εβδομάδες”. Στο τέλος μιας συνεδρίας, εκφράζει ένα αίσθημα ντροπής για την εικόνα που άφηνε να φαίνεται στους οικείους του για τον εαυτό του. Η ψυχιατρική φροντίδα έδωσε τη θέση της σε μια ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία, για 2 χρόνια, σε συνδυασμό με τη συνέχεια της αγωγής, κάτι που επέτρεψε στον κο Λ. να επεξεργαστεί το καταθλιπτικό του βίωμα και να διαχειρίζεται καλύτερα τις μανιακκού τύπου άμυνές του απέναντι στην κατάθλιψη.
Χωρίς να επεκταθούμε στην ψυχαναλυτική κατανόηση της διπολικής διαταραχής, θα θέλαμε να σημειώσουμε ότι κλινικά, οι ασθενείς μπορεί να εκφράσουν αυτές τις μανιακές άμυνες και συμπεριφορές αρνούμενοι την ύπαρξη οποιασδήποτε επιθετικότητας και καταστροφικότητας απέναντι στους άλλους, παρουσιάζοντας μια αντίθετη με την τρέχουσα βιωματική τους κατάσταση ευφορική διάθεση, εξιδανικεύοντας τους άλλους ή υιοθετώντας μια περιφρονητική στάση απέναντί τους, στάσεις που εξυπηρετούν την αποποίηση της ανάγκης τους για σχέσεις.
Μια πιο συνολική πλευρά της διπολικής διαταραχής συνίσταται σε μια επιθυμία να θριαμβεύσουν πάνω στους γονείς και να αντιστρέψουν έτσι τη σχέση παιδιού-γονέα. Αυτή η επιθυμία για θρίαμβο μπορεί να οδηγήσει σε ενοχή και κατάθλιψη. Επίσης, συχνά παρατηρούμε ότι οποιοδήποτε ναρκισσιστικό πλήγμα ή ματαίωση που μειώνει την αυτοεκτίμηση και την εξωτερική εικόνα αυτών των ασθενών, μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη.
Η θεραπεία της διπολικής διαταραχής πρέπει να λάβει υπ’ όψιν τις δύο φάσεις: αφ’ ενός τη θεραπεία της οξείας φάσης και την πρόληψη των υποτροπών. Αυτή η ψυχιατρική φροντίδα πρέπει να είναι εξατομικευμένη, να συνδυάζει την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (σταθεροποιητές της διάθεσης, αντικαταθλιπτικά), ψυχοθεραπευτική στήριξη και ψυχοεκπαίδευση τόσο του ασθενούς όσο και του οικογενειακού περιβάλλοντος για την έγκαιρη αναγνώριση των πρόδρομων σημείων (συμπτωμάτων αλλαγής συμπεριφοράς) και τη διαχείριση των υποτροπών. Η εξειδικευμένη και αξιόπιστη ψυχιατρική φροντίδα και οδηγίες δεν μπορούν να υποκαταστήσουν βεβαίως την οικογενειακή και κοινωνική υποστήριξη του ατόμου που πάσχει από διπολική διαταραχή.
