Πόνος στην πτέρνα: Θεραπεία με PRP ή τοπική έγχυση κορτιζόνης;

12 Σεπτεμβρίου 2016

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα: Θεραπεία με PRP ή τοπική έγχυση κορτιζόνης;

 

Γράφει ο Αντώνιος Παρτσινέβελος

Χειρουργός Ορθοπαιδικός

Συνεργάτης Βιοκλινικής Αθηνών

 

 

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα αποτελεί μια συνήθη ορθοπαιδική πάθηση που προσβάλλει το 10% του πληθυσμού.

Αιτιολογία-παθογένεια

 Η παθοφυσιολογία της πάθησης δεν είναι ακόμα επαρκώς κατανοητή και είναι παρόμοια με την τενοντίτιδα του αχιλλείου. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται περισσότερο για μικροσκοπική εκφύλιση τραυματικής αιτιολογίας και τοπική λύση της συνέχειας της θεμέλιας ουσίας με μικρορήξεις παρά για αποτυχημένη διαδικασία επούλωσης.

Πως εκδηλώνεται;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα εκδηλώνεται κύρια με πόνο στην πτέρνα και δυσανεξία κατά την έναρξη της βάδισης μετά την πρωινή έγερση. Υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση της ποδικής καμάρας και συνοδός ακαμψία που οφείλεται στην τάση των μαλακών μορίων και την σύσπαση της πελματιαίας απονεύρωσης.

 Τι εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση;

Η αρχική εξέταση είναι η απλή ακτινογραφία που σε κάποιες περιπτώσεις θα αναδείξει επασβεστώσεις στην πελματιαία απονεύρωση ή οστική άκανθα πτέρνας. Ωστόσο, οι εξετάσεις για την παρακολούθηση της πάθησης και την ανταπόκριση στη θεραπεία είναι η μαγνητική τομογραφία και το υπερηχογράφημα.

Πως αντιμετωπίζεται;

Πολλές μορφές συντηρητικής αλλά χειρουργική θεραπεία έχουν χρησιμοποιηθεί χωρίς σταθερά και με επιτυχία αποτελέσματα. Η πελματιαία απονευρωσίτιδα αντιμετωπίζεται με ανάπαυση, ειδικά πέλματα , διατατικές ασκήσεις, νάρθηκες, ακινητοποίηση, μη στεροειδή ή άλλα αντιφλεγμονώδη και φυσιοθεραπεία. Η χρήση κορτιζόνης, αυτόλογη έγχυση αίματος και shock wave θεραπεία έχουν χρησιμοποιηθεί με διαφορετικά αποτελέσματα. Επειδή η παραδοσιακή μη χειρουργική θεραπεία της χρόνιας απονευρωσίτιδας έχει αποτυχία στο 10-15% των περιπτώσεων, πλήθος χειρουργική τεχνικών έχουν διερευνηθεί που περιλαμβάνουν ανοικτές, ενδοσκοπικές ή διαδερμικές τεχνικές για την απελευθέρωση της απονεύρωσης με ποικίλα κλινικά αποτελέσματα. Ωστόσο, η χειρουργική απελευθέρωση της πελματιαίας απονεύρωσης θεωρείται ακόμη ότι προκαλεί αύξηση των φορτίων στους συνδέσμους και τα οστά του μέσου και πρόσθιου πόδα.

Το PRP ενδεδειγμένη θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια πελματιαία απονευρωσίτιδα...

Το PRP αποτελεί το συμπυκνωμένο, πλούσιο σε αιμοπετάλια, πλάσμα που προκύπτει με φυγοκέντρηση του αίματος μετά από απλή αιμοληψία. Πρόσφατα, το PRP αποτελεί είδος θεραπείας για την χρόνια απονευρωσίτιδα. Γενικότερα, τα τελευταία χρόνια το PRP έχει δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στη θεραπεία διαφόρων μυοσκελετικών παθήσεων όπως η χρόνια επικονδυλίτιδα, η οστεοαρθρίτιδα, η μυϊκή θλάση, η συνδεσμική κάκωση, η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου, τα κατάγματα και η τενοντίτιδα.

Αυτό συμβαίνει, διότι τα αιμοπετάλια παίζουν σημαντικό ρόλο στην διαδικασία της ιστικής επιδιόρθωσης μετά από κάκωση αλλά και στη ρύθμιση της διακυτταρικής επικοινωνίας. Εκκρίνουν μια μεγάλη ποικιλία κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων που προσελκύουν τα κύτταρα ιστικής επιδιόρθωσης. Οι παράγοντες αυτοί ( PDGF, TGF-β, VEGF, EGF, FGF, IGF-1) ρυθμίζουν τη δημιουργία νέων αγγείων, προάγουν την παραγωγή νέων κυττάρων αλλά και την παραγωγή κολλαγόνου και έχουν αντιφλεγμονώδη δράση αναστέλλοντας την παραγωγή της κυκλοοξυγενάσης 2 (COX-2).

Το διαφορετικό κυτταρικό μεγέθος και η πυκνότητα των αιμοπεταλίων σε σύγκριση με τα ερυθρά και τα λευκοκύτταρα επιτρέπει τον διαχωρισμό τους με την φυγοκέντρηση. Η απλή φυγοκέντρηση εξασφαλίζει με μηχανικό τρόπο συγκέντρωση αιμοπεταλίων 7-10 φόρεσε μεγαλύτερη από το φυσιολογικό με αποτέλεσμα αναλογικά και πολύ μεγαλύτερα επίπεδα αυξητικών παραγόντων.

Τα επίπεδα των αυξητικών παραγόντων PDGF στο PRP μπορεί να είναι μέχρι και 25 φορές υψηλότερα ενώ οι EGF, TGF-β και VEGF μέχρι και 10 φορές ανάλογα με το σύστημα φυγοκέντρησης που χρησιμοποιείται.

Τα ευρήματα αυτά οδήγησαν στη χρήση του PRP για την διάθεση αυξητικών παραγόντων τοπικά στην περίπτωση μυϊκής ή τενόντιας κάκωσης με σκοπό την επιτάχυνση της διαδικασίας επούλωσης. Η πελματιαία απονευρωσίτιδα επίσης, χαρακτηρίζεται από την παρουσία ζωνών υποαγγείωσης ή υπεραγγείωσης που επηρεάζουν σημαντικά την εξέλιξη της πάθησης.

Το PRP είναι πιο αποτελεσματικό από την τοπική έγχυση κορτιζόνης...

 Η πελματιαία απονευρωσίτιδα χαρακτηρίζεται χρόνια, όταν ο πόνος στην πτέρνα επιμένει τουλάχιστον για 4 μήνες παρά την ολοκληρωμένη συντηρητική θεραπεία που περιλαμβάνει ανάπαυση, φυσιοθεραπεία (τουλάχιστον 6 εβδομάδες), πέλματα σιλικόνης (τουλάχιστον 4 εβδομάδες), νάρθηκα κνημοποδικό (μπότα) ή ακινητοποίηση σε γύψο (τουλάχιστον 4 εβδομάδες), χρήση νυκτερινού νάρθηκα (τουλάχιστον 4 εβδομάδες) και λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Σε πρόσφατη μελέτη, ασθενείς με χρόνια πελματιαία απονευρωσίτιδα αντιμετωπίστηκαν είτε με μια ένεση κορτιζόνης, είτε με ένεση PRP υπό υπερηχογραφική παρακολούθηση. Η θεραπεία με PRP αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική από τη θεραπεία με τοπική έγχυση κορτιζόνης.

Τα αιμοπετάλια αυτά, όταν ενεργοποιηθούν, απελευθερώνουν αυξητικούς και χημειοτακτικούς παράγοντες που προσελκύουν μακροφάγα κύτταρα και τους ινοβλάστες για την επιδιόρθωση του κατεστραμμένου κολλαγόνου στην ζώνη της κάκωσης.

 Η μεγαλύτερη βελτίωση παρατηρήθηκε τον πρώτο μήνα μετά την ένεση PRP, γεγονός που σημαίνει την πρώιμη αντιφλεγμονώδη αντίδραση, που οφείλεται πιθανώς στην αναστολή της κυκλοοξυγενάσης 2 (COX-2) από τις παραγόμενες κυτοκίνες στο PRP. Τα καλά αυτά κλινικά αποτελέσματα διατηρούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα (2 χρόνια στην συγκεκριμένη μελέτη) και οφείλεται στην βελτιωμένη παραγωγή κολλαγόνου και τη βελτίωση της κυκλοφορίας με τη δημιουργία νέων αγγείων.

Αντίθετα, στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ένεση κορτιζόνης, αν και τα αρχικά αποτελέσματα στους 3 μήνες μέτρα την ένεση ήταν ενθαρρυντικά, στους 6, 12 και 24 μήνες υπήρξε σαφής επιδείνωση της συμπτωματολογίας με συνέπεια η κλινική εικόνα πριν και 12 ή 24 μήνες μετά την έγχυση κορτιζόνης να μην παρουσιάζουν ουσιαστική διαφορά.

 

Antonios Partsinevelos
Orthopaedic Surgeon
Scientific Associate

1st Department of Orthopaedics
Attikon Hospital
University of Athens Medical School, Athens, Greece

Private Practice
4 Ivis Street, Marousi, 15124
mobile: +30 6974 434454
tel       : +30 210 8067321
e-mail : antpartsimd@yahoo.gr
             antonios@partsinevelos.gr
ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ