Στεφανιαία νόσος: πώς δημιουργείται και πώς αντιμετωπίζεται

11 Ιουλίου 2017

Στεφανιαία νόσος: Ένας κατά συρροή δολοφόνος ζει δίπλα(;) μας

 

H στεφανιαία νόσος αποτελεί μέγιστο και πολύπλευρο πρόβλημα υγείας και όχι μόνο, μιας και είναι η πρώτη αιτία θανάτου στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες. Το 2001 ήταν η αιτία για το 1/3 των θανάτων στον κόσμο. Με τη ραγδαία αύξηση του αριθμού των ατόμων που πάσχουν από καρδιαγγειακά νοσήματα, εκτιμάται ότι το 2020 αυτά θα ευθύνονται για τον θάνατο σχεδόν 25 εκατομμύρια ατόμων παγκοσμίως.

Το καρδιακό επεισόδιο (ή καλύτερα «οξύ στεφανιαίο σύνδρομο») συχνά είναι μια τρομακτική εμπειρία. Αν το έχετε ήδη βιώσει ή βρίσκεστε κοντά σε κάποιον που το εμφάνισε, να ξέρετε ότι δεν είστε μόνοι. Θα βρείτε δεκάδες χιλιάδες ανθρώπους να σας το βεβαιώσουν. 

Διαβάζοντας τα παρακάτω, θα μπορέσετε να καταλάβετε καλύτερα τι σας συνέβη αλλά και πώς θα κερδίσετε μια καλύτερη και υγιέστερη ζωή από εδώ και μπρος.

Τι είναι η στεφανιαία νόσος;


Οι στεφανιαίες αρτηρίες είναι οι αρτηρίες που αιματώνουν τον καρδιακό μυ και τον τροφοδοτούν με τα απαραίτητα συστατικά για τη λειτουργία του. Ο όρος «στεφανιαία νόσος» χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη στένωση αυτών των αρτηριών, η οποία προκαλείται από τη συσσώρευση αθηρωματικού υλικού στον αυλό τους. Εξαιτίας της στενώσεως, ο καρδιακός μυς δεν τροφοδοτείται επαρκώς με αίμα –ιδιαίτερα σε καταστάσεις που αυτός έχει αυξημένες ανάγκες- και έτσι προκαλείται η «μυοκαρδιακή ισχαιμία».

Πώς δημιουργείται η στεφανιαία νόσος;


Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η στεφανιαία νόσος δημιουργείται από την προοδευτική συσσώρευση αθηρωματικού υλικού το οποίο μικραίνει τον αυλό των αρτηριών και προκαλεί ισχαιμία του μυοκαρδίου. Το αθηρωματικό υλικό είναι ένα μαλακό, λιπώδες υλικό το οποίο δημιουργείται στην έσω επιφάνεια των αρτηριών από την αλληλεπίδραση με τα στοιχεία του αίματος (κύτταρα και παράγοντες πήξης) και τα λίπη που μεταφέρονται με το αίμα. Η αθηρωματική πλάκα με την πάροδο των ετών «σκληραίνει» από την εναπόθεση ασβεστίου.

Ποιες είναι οι εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου;


Ο στηθαγχικός πόνος, αποτελεί τη συνήθη εκδήλωση της ανεπαρκούς αιμάτωσης του μυοκαρδίου και εκδηλώνεται με δυσφορία στο κέντρο του θώρακα, που μπορεί να έχει χαρακτήρα σφιξίματος, καψίματος ή πίεσης. Η στηθάγχη μπορεί να αντανακλά στα δυο χέρια, στην περιοχή του τραχήλου, της κάτω γνάθου, στη μεσοπλάτια χώρα και στο επιγάστριο. Ορισμένες φορές, όταν ο πόνος είναι έντονος, παρουσιάζονται ιδρώτας, ναυτία ή εμετός.

Στις εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου περιλαμβάνονται:

1. Η περίοδος χωρίς συμπτώματα. Η διαδικασία της αθηροσκλήρωσης δεν προκαλεί συμπτώματα. Επίσης, σε ασθενείς που δεν έχουν σοβαρές στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών μπορεί να μην εμφανίζονται συμπτώματα, παρά την παρουσία αθηρωματικών αλλοιώσεων στα στεφανιαία αγγεία. Θα πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι σε αρκετούς ασθενείς και παρά την παρουσία σοβαρών στενώσεων στα στεφανιαία, δεν εμφανίζεται κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα (ιδίως σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη) και σε αυτούς η παρουσία της στεφανιαίας νόσου είναι ιδιαίτερα «ύπουλη» και επικίνδυνη. 


Ένας άλλος λόγος μη εμφάνισης προειδοποιητικών σημείων μπορεί να είναι το γεγονός πως πολλές φορές όταν ο αυλός ενός στεφανιαίου αγγείου αποφράσσεται σταδιακά, γειτονικά σε αυτό αγγεία τα οποία και τροφοδοτούν την ίδια ή παραπλήσιες περιοχές διατείνονται και αυξάνουν τη ροή τους, βοηθώντας έτσι στην αναπλήρωση του στενωμένου αγγείου και την κάλυψη των αναγκών της περιοχής εκείνης του καρδιακού μυ. Το δίκτυο αυτό των διατεταμένων αγγείων ονομάζεται τότε «παράπλευρη κυκλοφορία» και βοηθά στην προφύλαξη πολλών ασθενών από ενδεχόμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, παρακάμπτοντας στην ουσία την αποφραγμένη αρτηρία. Παράπλευρο δίκτυο μπορεί επίσης να αναπτυχθεί και μετά από ένα έμφραγμα, βοηθώντας στην αποκατάσταση της διαταραγμένης αιματικής ροής και επάγοντας την ανάνηψη της ίσχαιμης περιοχής.

2. Η σταθερή στηθάγχη. Είναι η εμφάνιση του στηθαγχικού πόνου είτε κατά τη διάρκεια σωματικής δραστηριότητας είτε κατά τη διάρκεια έντονου συναισθηματικού stress. Η σταθερή στηθάγχη γενικά αποτελεί μία σχετικά καλοήθη κλινική κατάσταση και συνήθως προσφέρει τη δυνατότητα για την επιλογή και την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής.

3. Η ασταθής στηθάγχη. Είναι η εμφάνιση του στηθαγχικού πόνου  σε συνθήκες ηρεμίας. Αποτελεί μια πιο επικίνδυνη μορφή στεφανιαίας νόσου, γι' αυτό και έχει χαρακτηριστεί προεμφραγματική στηθάγχη. Είναι σαφές ότι μία τέτοια ασταθής κατάσταση πρέπει να αντιμετωπίζεται με εισαγωγή σε νοσοκομείο, ώστε με τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής να αποφευχθεί η ανεπιθύμητη εξέλιξη προς έμφραγμα του μυοκαρδίου.


4. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Είναι η νέκρωση μιας περιοχής του καρδιακού μυός και εκδηλώνεται με τυπική στηθάγχη, η οποία όμως είναι παρατεταμένης διάρκειας, δεν σταματά με την ανάπαυση και διαρκεί περισσότερο από μισή ώρα. Επιβάλλεται η άμεση μεταφορά του ασθενούς σε νοσοκομείο, γιατί μόνο  σε εξειδικευμένο χώρο και από εξειδικευμένο προσωπικό μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη μεγαλύτερη δυνατή επιτυχία ένα τόσο σοβαρό ιατρικό πρόβλημα.


5. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος. Αποτελεί την πλέον δραματική εκδήλωση από όλο το κλινικό φάσμα της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος και οι επιπλοκές της ευθύνονται για το 80% περίπου των αιφνιδίων καρδιακών θανάτων. Το 50% περίπου των οφειλόμενων σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου θανάτων εκδηλώνονται ως αιφνίδιοι θάνατοι. Είναι επίσης τραγικό ότι στο 25% των περιπτώσεων ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί την πρώτη και δυστυχώς μοιραία εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου.

Σε τι οφείλεται το έμφραγμα;


Ο καρδιακός μυς, όπως και κάθε άλλος ιστός στο ανθρώπινο σώμα,  χρειάζεται οξυγόνο για να ζήσει. Το έμφραγμα προκύπτει όταν η ροή του αίματος, η οποία και τροφοδοτεί την καρδιά με το απαραίτητο οξυγόνο, μειωθεί σοβαρά ή διακοπεί πλήρως. Αυτό συμβαίνει όταν τα στεφανιαία αγγεία τα οποία και είναι υπεύθυνα για την αιμάτωση του μυοκαρδίου, σταδιακά εμφανίσουν στενώσεις σαν αποτέλεσμα της συνάθροισης χοληστερόλης και άλλων ουσιών στο τοίχωμα τους, οργανώνοντας έτσι τις λεγόμενες αθηρωματικές πλάκες. Η αργή αυτή διαδικασία ονομάζεται αθηρωμάτωση. Όταν μια τέτοια πλάκα ραγεί, ένας θρόμβος αίματος σχηματίζεται γύρω από την περιοχή της σχάσης.  Ο θρόμβος αυτός μπορεί να αποκλείσει τον αυλό του αγγείου και να παρεμποδίσει τη ροή του αίματος. Η επακόλουθη στέρηση του οξυγόνου και των λοιπών συστατικών του αίματος προς τον καρδιακό μυ ονομάζεται ισχαιμία. Όταν τώρα εξαιτίας της ισχαιμίας αυτής επέλθει θάνατος καρδιακών κυττάρων, αυτό ονομάζεται έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η ζημιά που προκλήθηκε στην καρδιά μου από το έμφραγμα είναι μόνιμη;


Όπως προείπαμε, το έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από αναστολή της ροής του αίματος προς αυτό με αποτέλεσμα τη βλάβη μιας περιοχής του. Το μέγεθος της ζημιάς καθορίζεται από την έκταση του καρδιακού μυ που τροφοδοτείται από την αποφραγμένη αρτηρία καθώς και από τη διάρκεια της αναστολής της αιματικής ροής. Η επούλωση επέρχεται με το σχηματισμό ουλής πάνω στον καρδιακό μυ. Η διαδικασία της επούλωσης συνήθως διαρκεί κάποιες εβδομάδες, με το διάστημα αυτό να καθορίζεται από το μέγεθος της ζημιάς αλλά και από την ταχύτητα με την οποία προχωρά αυτή η διαδικασία στον καθένα μας ξεχωριστά. Αξίζει να σημειωθεί πως η καρδιά είναι ένα αρκετά ανθεκτικό όργανο. Ακόμα και όταν ένα μέρος της έχει υποστεί σημαντικές ζημιές, η υπόλοιπη συνεχίζει να λειτουργεί και συχνά πολύ αποτελεσματικά μάλιστα. Καθώς όμως ένα τμήμα της έχει καταστραφεί, μπορεί ένα μέρος της δύναμης της να έχει χαθεί και σαν αποτέλεσμα να μη μπορεί να αντλήσει το αίμα τόσο αποτελεσματικά όσο πριν τη βλάβη. Ωστόσο να υπογραμμίσουμε πως με την κατάλληλη θεραπεία, παρακολούθηση και την προσαρμογή των καθημερινών μας συνηθειών, η ζημιά μπορεί να περιοριστεί αλλά και ενδεχόμενη περαιτέρω βλάβη να προληφθεί.

Θα τα καταφέρω να αναρρώσω από το έμφραγμα;


Πιθανότατα ναι. Ο καρδιακός μυς ξεκινά να επουλώνεται σύντομα μετά το έμφραγμα  και η διαδικασία αυτή διαρκεί συνήθως περί τις οκτώ εβδομάδες. Στην περιοχή του εμφράγματος αναπτύσσεται ουλώδης ιστός ο οποίος όμως δεν έχει την ικανότητα του υγιούς ιστού για συστολή και άντληση. Αυτό σημαίνει πως η έκταση της ζημιάς καθορίζει το πόσο αποτελεσματικά η καρδιά θα αντλεί το αίμα σε όλο το σώμα μετά το έμφραγμα. Ο βαθμός της έκπτωσης της λειτουργικότητας αυτής είναι ανάλογος της έκτασης αλλά και της εντόπισης της ζημιάς. Οι περισσότεροι επιζώντες μετά από ένα έμφραγμα αποδεικνύονται να πάσχουν από άλλοτε άλλου βαθμού στεφανιαία νόσο και ως προς αυτήν την κατεύθυνση θα πρέπει να οδηγηθούν σε σημαντικές αλλαγές του τρόπου ζωής. Αυτό σε συνδυασμό με την ενδεικνυόμενη φαρμακευτική αγωγή θα βοηθήσει στην πρόληψη μελλοντικών επεισοδίων και στη διατήρηση μίας λειτουργικής και παραγωγικής ζωής.

Είναι κάθε θωρακικός πόνος έμφραγμα;


Σε καμία περίπτωση. Ένας θωρακικός πόνος μπορεί να προέχεται και από εξωκαρδιακές πηγές. Ακόμα όμως και αν είναι καρδιακής προέλευσης, δεν σημαίνει ότι πρόκειται για έμφραγμα a priori. Ένας πολύ κοινός τύπος καρδιακής αιτιολογίας πόνου είναι και η στηθάγχη όπως περιγράφηκε και παραπάνω. Πρόκειται για επαναλαμβανόμενο ενόχλημα το οποίο διαρκεί συνήθως λίγα λεπτά και οφείλεται στην παροδική αδυναμία της αιματικής ροής να καλύψει τις ανάγκες της καρδιάς τη δεδομένη στιγμή (πχ λόγω αυξημένου καρδιακού έργου και άρα αναγκών). Η ειδοποιός διαφορά μεταξύ στηθαγχικού επεισοδίου και του εμφράγματος έγκειται στο ότι το πρώτο δεν προκαλεί μόνιμη βλάβη στο μυοκάρδιο. Συχνά ένα τέτοιο επεισόδιο εκλύεται κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης ή συναισθηματικού στρες οπότε η καρδιακή συχνότητα και η αρτηριακή πίεση αυξάνονται με αποτέλεσμα την αύξηση και του καρδιακού έργου και άρα και των αναγκών της καρδιάς σε οξυγόνο, οι οποίες όμως –άλλοτε για άλλους και συχνά εξωκαρδιακούς λόγους-δεν μπορούν να καλυφθούν.

Τι σημαίνουν όλοι αυτοί οι ιατρικοί όροι που ακούω για το έμφραγμα; 

  • Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο: Πρόκειται για έναν γενικότερο όρο ο οποίος συμπεριλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις κατά τις οποίες η ροή του αίματος προς το μυοκάρδιο διακόπτεται απότομα

  • Οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI): Ο τύπος εμφράγματος ο οποίος προκύπτει έπειτα από πλήρη απόφραξη ενός στεφανιαίου αγγείου

  • Οξύ έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (NSTEMI): Ο τύπος εμφράγματος ο οποίος προκύπτει από τη μερική απόφραξη ενός στεφανιαίου αγγείου προκαλώντας σημαντική μείωση της ροής του αίματος προς την καρδιά

  • Μυοκαρδιακό έμφρακτο: Η δυσλειτουργούσα ή κατεστραμμένη περιοχή του μυοκαρδίου η οποία προέκυψε ως αποτέλεσμα της μειωμένης παροχής αίματος προς αυτήν

  • Θρόμβωση στεφανιαίου αγγείου: Ο σχηματισμός θρόμβου εντός ενός αγγείου τα οποία είναι υπεύθυνα για την τροφοδοσία του καρδιακού μυ με το απαραίτητο για την επιβίωση του αίμα (=στεφανιαία αγγεία)

  • Στένωση στεφανιαίου αγγείου: Η μείωση της διαμέτρου του αυλού ενός στεφανιαίου αγγείου ως αποτέλεσμα του χρόνιου σχηματισμού αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα του σύμφωνα με τη διαδικασία της αθηρωμάτωσης. Η ύπαρξη της πλάκας προδιαθέτει στην εμφάνιση εμφράγματος μετά από τυχαία ρήξη αυτής

Υπάρχουν και άλλες αιτίες εμφράγματος πέρα από τη στεφανιαία νόσο;

Και βέβαια. Για παράδειγμα, σε μερικές περιπτώσεις σε κάποιο σημείο ενός στεφανιαίου αγγείου μπορεί να εμφανιστεί μια σύσπαση του τοιχώματος του οδηγώντας σε αυτό που αποκαλείται σπασμός του αγγείου. Όταν συμβεί αυτό, η ροή του αίματος σε αυτό το αγγείο μειώνεται ή και σταματά. Δεν είναι ακόμα ξεκάθαρο τι προκαλεί το σπασμό των αγγείων. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε ένα υγιές αγγείο όσο και σε ένα από πριν στενωμένο λόγω αθηρωμάτωσης. Ένα σοβαρό και εμμένον επεισόδιο σπασμού μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα. Μία άλλη αιτία (σπάνια) αποτελεί ο αυτόματος διαχωρισμός ενός στεφανιαίου αγγείου, κατά τον οποίο το τοίχωμα της αρτηρίας υφίσταται μια αιφνίδια σχάση.

Σε τι διαφέρει το έμφραγμα από την καρδιακή ανακοπή;


Πρόκειται για δύο διαφορετικές έννοιες οι οποίες όμως συχνά συγχέονται. Το έμφραγμα προκύπτει από την αιφνίδια μείωση της αιματικής ροής προς το μυοκάρδιο. Όταν όμως μιλάμε για καρδιακή ανακοπή εννοούμε την οποιασδήποτε αιτιολογίας σοβαρή δυσλειτουργία της καρδιάς η οποία ξαφνικά οδηγεί σε παύση της λειτουργίας της. Συχνά λέμε ότι το έμφραγμα είναι πρόβλημα του αγγειακού δικτύου της καρδιάς, ενώ η ανακοπή του «ηλεκτρικού». Πρέπει ωστόσο να γίνει ξεκάθαρο ότι το πρώτο μπορεί να οδηγήσει στο δεύτερο, δηλαδή ένα έμφραγμα να προκαλέσει ανακοπή. Ωστόσο ούτε κάθε έμφραγμα το κάνει αυτό, ούτε κάθε περίπτωση ανακοπής οφείλεται σε έμφραγμα. Η ανακοπή, ως αποτέλεσμα οποιουδήποτε αιτίου, σχετίζεται με τη διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, όπως αυτή εκφράζεται με διάφορες θανατηφόρες «αρρυθμίες». Η συχνότερα παρατηρούμενη αρρυθμία στην καρδιακή ανακοπή είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή. Σε αυτήν, οι απώτερες και μεγαλύτερες καρδιακές κοιλότητες («κοιλίες») συσπώνται ακανόνιστα, άναρχα και αναποτελεσματικά χάνοντας έτσι τη δυνατότητα άντλησης του αίματος προς το υπόλοιπο σώμα. Η κατάσταση αυτή οδηγεί με βεβαιότητα στο θάνατο εντός λίγων λεπτών. Ωστόσο, πολλές περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής μπορούν να αναστραφούν με την έγκαιρη έναρξη χειρισμών καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και τη χρήση εξωτερικού απινιδωτή για την επαναφορά του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού, σώζοντας μια ζωή.

Υπάρχει θεραπεία;


Με τη συνεχή πρόοδο της σύγχρονης καρδιολογία, η στεφανιαία νόσος είναι μια κατάσταση εν πολλοίς αντιμετωπίσιμη αν όχι θεραπεύσιμη. Στο επίπεδο των φαρμάκων συνεχώς νέες ουσίες προστίθενται στο θεραπευτικό οπλοστάσιο των καρδιολόγων, ουσίες που βελτιώνουν σημαντικά τα συμπτώματα των ασθενών αλλά και το σημαντικότερο, παρατείνουν και την επιβίωσή τους. Ακόμα όμως πιο εντυπωσιακή είναι η πρόοδος που έχει επιτευχθεί στην επεμβατική καρδιολογία η οποία με την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών και τη χρήση των πλέον σύγχρονων μπαλονιών και μεταλλικών ελασμάτων (stents), μπορεί να αντιμετωπίσει τη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που δεν αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά,. Για όσους η φαρμακευτική αγωγή και η αγγειοπλαστική δεν είναι αρκετές για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, το γνωστό σε όλους by-pass, παραμένει μια εξαιρετική και ριζική θεραπευτική επιλογή, χωρίς άξιες λόγου επιπλοκές.

Γενικά η στεφανιαία νόσος είναι μία ύπουλη πάθηση που απαιτεί συνεχή ευαισθητοποίηση και εγρήγορση τόσο από την πλευρά του πάσχοντος, όσο και από την πλευρά του θεράποντος ιατρού. Η νόσος δεν προειδοποιεί πάντα, συνήθως εκδηλώνεται αιφνίδια και είναι δυνητικά θανατηφόρα.  Επιβεβαίωση αυτής της συμπεριφοράς της νόσου είναι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, ο οποίος όπως προαναφέρθηκε, στο 25% των περιπτώσεων αφορά ασθενείς χωρίς προηγούμενα συμπτώματα. Επομένως, πρωταρχικής σημασίας είναι η εντόπιση των ατόμων που, έστω και χωρίς εκδήλωση συμπτωμάτων, έχουν πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες για εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Στους ασθενείς αυτούς η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου (πρωτογενής πρόληψη), είτε με υγιεινό τρόπο ζωής, είτε με φαρμακευτική υποστήριξη είναι το σημαντικότερο μέτρο που μπορεί δυνητικά  να τροποποιήσει την φυσική πορεία της νόσου και να περιορίσει στο μέτρο του εφικτού τις δραματικές συνέπειές της.

Συγγραφείς: Λεμπιδάκης Δημήτρης, Λουλακάκης Ματθαίος, Χαμηλός Μιχάλης, Σκαλίδης Εμμανουήλ.

ΠΗΓΗ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ.


ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ