Νεότερα δεδομένα στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1

23 Ιουλίου 2013

γράφει ο καθηγητής Γιώργος Δημητριάδης

Νεότερα δεδομένα στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1

Στο διαβήτη τύπου 1 ή ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη το πάγκρεας παράγει ελάχιστη ή καθόλου ινσουλίνη. Επομένως, το άτομο βρίσκεται σε απόλυτη εξάρτηση για τη διατήρηση ακόμα και της ίδιας της ζωής του από τη χορήγηση ινσουλίνης.

Ο διαβήτης τύπου 1 εμφανίζεται κατά κανόνα σε άτομα νεότερης ηλικίας, χωρίς βέβαια να αποκλείεται και η εμφάνιση αυτής της μορφής σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα. Ο διαβήτης τύπου 1 θεωρείται ανοσολογικό νόσημα. Με απλά λόγια ο οργανισμός αναγνωρίζει τα ίδια του τα β-κύτταρα στο πάγκρεας σαν "ξένα" και κινητοποιεί μια διαδικασία καταστροφής. Η αιτία παραμένει άγνωστη. Πιστεύεται ότι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως μερικοί ιοί, αλλά και αλλεργιογόνα που προέρχονται από την τροφή μπορούν να συμβάλλουν στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου 1. Η διαδικασία καταστροφής των β-κυττάρων συνήθως διαρκεί αρκετά χρόνια μέχρι την ολοκληρωτική καταστροφή των κυττάρων που παράγουν την ινσουλίνη, προτού δηλαδή εμφανιστεί κλινικά η νόσος.

Τα συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 συνήθως εμφανίζονται και εξελίσσονται σε μικρό χρονικό διάστημα και τις περισσότερες φορές είναι θορυβώδη. Τα κλασσικά συμπτώματα του διαβήτη τύπου 1 περιλαμβάνουν πολυδιψία, πολυουρία, πολυφαγία, απώλεια βάρους, καταβολή δυνάμεων και αφυδάτωση. Εάν η νόσος δεν διαγνωσθεί έγκαιρα και δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα με τη χορήγηση ινσουλίνης, το αποτέλεσμα είναι η πρόκληση του διαβητικού κετοοξεωτικού κώματος, μιας κατάστασης που είναι απειλητική για τη ζωή. Συχνά η διάγνωση της νόσου γίνεται σε συνδυασμό με την εμφάνιση κάποιας λοίμωξης και την εγκατάσταση κώματος.

Ο διαβήτης τύπου 1 είναι χρόνιο νόσημα και απαιτεί εφ' όρου ζωής θεραπεία με ινσουλίνη. Στόχος της θεραπείας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είναι η γλυκαιμική ρύθμιση σε επίπεδο όσο πιο κοντά γίνεται στο φυσιολογικό. Η ηλικία παίζει μεγάλο ρόλο στον καθορισμό των θεραπευτικών στόχων του διαβήτη. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι τα περισσότερα παιδιά κάτω των 6 ή 7 ετών δυσκολεύονται να αναγνωρίσουν τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας με αποτέλεσμα να βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας. Επιπλέον σε παιδιά κάτω των 5 ετών ελλοχεύει ο κίνδυνος ανάπτυξης μόνιμων διαταραχών της νοητικής λειτουργίας μετά από κάποιο επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας.

Σε κάθε περίπτωση η επιλογή των θεραπευτικών στόχων θα πρέπει να εξατομικεύεται, στοχεύοντας στην κατά το δυνατό καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου και την αποφυγή σοβαρών ή συχνών υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

Η άριστη ρύθμιση στο διαβήτη τύπου 1 μπορεί να επιτευχθεί με το εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας ή με την αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης.

Τα συμβατικά σχήματα ινσουλινοθεραπείας (πχ 2 ενέσεις με μίγματα ινσουλίνης ημερησίως) δεν συστήνονται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1.

Εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας

Το εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας περιλαμβάνει 1 ένεση βασικής ινσουλίνης (που συνηθέστερα χορηγείται το βράδυ προ του ύπνου) και 3 ενέσεις ινσουλίνης ταχείας δράσης πριν τα 3 κύρια γεύματα. Τα τελευταία χρόνια έχει μειωθεί σημαντικά η χρήση ανθρώπινης ινσουλίνης και έχει αντικατασταθεί με τη χορήγηση ενός αναλόγου 24ωρης δράσης (glargine ή detemir) πριν τον ύπνο σε συνδυασμό με ανάλογα αμέσου δράσης (lispro, aspart ή glusiline) πριν τα γεύματα. Τα ανάλογα ινσουλίνης διατίθενται πλέον και σε προγεμισμένες πένες. Η χρήση αναλόγων ινσουλίνης επιτρέπει την επίτευξη καλύτερης γλυκαιμικής ρύθμισης τόσο πριν όσο και μετά τα γεύματα, ευελιξία όσον αφορά στις ώρες των γευμάτων και τη σωματική άσκηση, δυνατότητα διόρθωσης των υψηλών τιμών σακχάρου με τη χορήγηση επιπλέον δόσεων ινσουλίνης ταχείας δράσης και μείωση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

Η δόση της βασικής ινσουλίνης πρέπει να τροποποιείται: 1)αν το σάκχαρο πριν το πρωινό γεύμα, τις 3 προηγούμενες ημέρες είναι εκτός θεραπευτικών στόχων και 2) στην περίπτωση υπογλυκαιμίας πριν το πρωινό γεύμα την προηγούμενη ημέρα.

Η δόση της γευματικής ινσουλίνης ταχείας δράσης πρέπει να τροποποιείται ανάλογα με: 1) το σάκχαρο πριν το γεύμα που θα ακολουθήσει 2) τους υδατάνθρακες του γεύματος που θα ακολουθήσει 3) τη σωματική άσκηση που προηγήθηκε ή θα ακολουθήσει και 4) το αντίστοιχο μεταγευματικό σάκχαρο της (-ων) προηγούμενης (-ων) ημέρας (-ών).

Αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης

Οι φορητές αντλίες συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, χορηγούν μέσω ενός καθετήρα, που τοποθετείται υποδορίως, ένα ανάλογο ινσουλίνης για όλο το 24ωρο. Η ινσουλίνη χορηγείται με ένα βασικό ρυθμό, στον οποίο προστίθενται επιπλέον ποσότητες ινσουλίνης για να καλύψουν ένα γεύμα ή να διορθώσουν μία υψηλή τιμή γλυκόζης. Τόσο η βασική έγχυση, όσο και οι επιπλέον δόσεις αναπροσαρμόζονται από το άτομο που φέρει την αντλία ανάλογα με τις ανάγκες.

Η χρήση της αντλίας απαιτεί εκπαίδευση από εξειδικευμένο προσωπικό και συστήνεται σε ασθενείς των οποίων η ρύθμιση παραμένει εκτός των θεραπευτικών στόχων, παρά τη χρήση εντατικοποιημένου σχήματος ινσουλινοθεραπείας

Αυτομέτρηση σακχάρου

Η άριστη γλυκαιμική ρύθμιση στο διαβήτη τύπου 1 προϋποθέτει συχνές μετρήσεις του σακχάρου. Σημαντική βοήθεια σε αυτό, προσφέρουν οι νεότεροι μετρητές σακχάρου, με τη βελτιωμένη και πιο ελκυστική εμφάνιση, το μικρότερο μέγεθος, την ελάχιστη ποσότητα αίματος που απαιτούν, την ταχύτητα εμφάνισης της τιμής σακχάρου, τα πιο ανώδυνα συστήματα σκαριφισμού αλλά και τις εναλλακτικές περιοχές σκαριφισμού εκτός των δακτύλων. Πολλοί μετρητές είναι εφοδιασμένοι με συστήματα διαχείρισης και ανάλυσης δεδομένων  μέσω  Η/Υ.

Επανάσταση στα συστήματα αυτομέτρησης αποτέλεσαν τα συστήματα συνεχούς καταγραφής της γλυκόζης μέσω υποδόριων αισθητήρων. Αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό με τις αντλίες ινσουλίνης, στην οθόνη των οποίων μεταδίδουν ασύρματα, ανά λίγα λεπτά την τιμή του σακχάρου. Έτσι, επιτρέπουν την 24ωρη παρακολούθηση των τιμών σακχάρου και παρέχουν τη δυνατότητα για έγκαιρη παρέμβαση στις υψηλές ή χαμηλές τιμές, συμβάλλοντας έτσι στην καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση και την αποφυγή των υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

Νέες προκλήσεις

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει μεγάλα βήματα προόδου όσον αφορά στην οριστική θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Oι κύριες θεραπευτικές προσπάθειες συνοψίζονται στις εξής κατηγορίες: (1) μεταμόσχευση παγκρέατος, (2) μεταμόσχευση παγκρεατικών νησιδίων, (3) αναγέννηση παγκρέατος και (4) τεχνητό πάγκρεας.

Μεταμόσχευση παγκρέατος

Στα περισσότερα κέντρα γίνεται μεταμόσχευση ολόκληρου του παγκρέατος μαζί με τμήμα του εντέρου (δωδεκαδακτύλου), συνήθως σε διαβητικούς ασθενείς που πάσχουν από τελικού σταδίου διαβητική νεφροπάθεια, στους οποίους τοποθετείται συγχρόνως και νεφρικό μόσχευμα. Σε μικρότερο ποσοστό επιχειρείται μεταμόσχευση παγκρέατος σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη ανοσοκατασταλτική θεραπεία επειδή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού στο παρελθόν ή σε ασθενείς χωρίς διαβητική νεφροπάθεια που έχουν ασταθή –δύσκολα ρυθμιζόμενο διαβήτη στους οποίους τα συνήθη μέτρα ρύθμισης έχουν αποτύχει. Η μεταμόσχευση γίνεται από πάγκρεας νεκρού δότη. Στο παρελθόν δοκιμάστηκε και μεταμόσχευση μέρους του παγκρέατος από ζώντα συγγενή δότη, η μέθοδος όμως αυτή εγκαταλείφθηκε καθώς φάνηκε ότι ο δότης έχει αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσει διαβήτη τύπου 2 στο μέλλον.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν μετά από τη  μεταμόσχευση παγκρέατος είναι: 1) Απόρριψη του μοσχεύματος 2) Θρόμβωση των αγγείων του μοσχεύματος 3) Μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα 4) Μετεγχειρητική αιμορραγία  5) Διαφυγή υγρών από την αναστόμωση του παγκρεατικού πόρου με το έντερο ή την ουροδόχο κύστη  6) Ίνωση του μοσχεύματος 7) Παγκρεατικός ασκίτης.

Η ρύθμιση του σακχάρου που επιτυγχάνεται μετά από επιτυχή μεταμόσχευση παγκρέατος φαίνεται ότι μπορεί να διατηρηθεί σε υψηλό ποσοστό έως και 5 έτη μετά τη μεταμόσχευση, ενώ σε μερικά ερευνητικά κέντρα μέχρι και 10-20 έτη. Παρότι η μεταμόσχευση του παγκρέατος έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας, υπάρχει ο περιορισμός της μικρής προσφοράς μοσχευμάτων. Επιπλέον οι ασθενείς υποβάλλονται σε συνεχή ανοσοκατασταλτική αγωγή, με τον επακόλουθο κίνδυνο παρενεργειών (λοιμώξεις, αυξημένος κίνδυνος νεοπλασιών, κα). Για τους ανωτέρω λόγους, προς το παρόν, η μεταμόσχευση παγκρέατος εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς με προχωρημένες επιπλοκές ως ύστατο μέτρο ελέγχου της νόσου.

Μεταμόσχευση (εμφύτευση) παγκρεατικών νησιδίων

Η μεταμόσχευση παγκρεατικών νησιδίων προϋποθέτει την απομόνωση των παγκρεατικών κυττάρων από το πάγκρεας του δότη, την επεξεργασία των κυττάρων στο εργαστήριο και στη συνέχεια την έγχυση των κυττάρων στην πυλαία φλέβα. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται η εγκατάσταση του μεγαλύτερου μέρους των νησιδίων στο συκώτι, ενώ η υπόλοιπη ποσότητα καταστρέφεται. Τα εγκατεστημένα νησίδια εκκρίνουν την απαιτούμενη ινσουλίνη. Μετά την εμφύτευση των νησιδίων οι μεταμοσχευθέντες υποβάλλονται σε ανοσοκατασταλτική αγωγή και την αποφυγή απόρριψης.

Τα δύο κύρια προβλήματα που συναντά η ευρεία εφαρμογή της μεθόδου αυτής είναι η απόρριψη των νησιδίων από το ανοσολογικό σύστημα του δέκτη και η μειωμένη προσφορά μοσχευμάτων. Επιπλέον, σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία πάνω από 85% των ασθενών που υπέστησαν μεταμόσχευση νησιδίων χρειάστηκαν εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης μετά από 5 έτη.

Τελευταία οι ερευνητικές προσπάθειες εστιάζονται στο να βρεθούν νέες πηγές ινσουλινοεκκριταγωγών κυττάρων που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για μεταμόσχευση, όπως για παράδειγμα τα αρχέγονα κύτταρα (stem cells). Η σκέψη είναι πως αν τα πρόδρομα αυτά κύτταρα διατηρηθούν σε κατάλληλα περιβάλλον ίσως μπορούν να μετατραπούν προς  κύτταρα ικανά να παράγουν ινσουλίνη, τα οποία στη συνέχεια θα μπορέσουν να χρησιμοποιηθούν για μεταμόσχευση. Έχουν δοκιμαστεί πειραματικά διάφορες πηγές αρχέγονων κυττάρων, τόσο εμβρυϊκά όσο και ενηλίκων. Εν τούτοις, υπάρχουν κάποια εμπόδια που πρέπει να ξεπεραστούν ώστε να γίνει δυνατή η εφαρμογή της μεθόδου αυτής σε ανθρώπους. Τα κύρια προβλήματα είναι: α) να εξασφαλιστεί η έκκριση ινσουλίνης με τρόπο ανάλογο του φυσιολογικού, β) να μειωθεί ο κίνδυνος απόρριψης των κυττάρων από το ανοσολογικό σύστημα του δέκτη και γ) να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα ανάπτυξης νεοπλασμάτων.

Μια άλλη προσέγγιση στην προσπάθεια να βρεθούν ινσουλινοεκκριταγωγά κύτταρα για μεταμόσχευση είναι η γενετική μηχανική. Με την τεχνική αυτή, στο γενετικό υλικό κυττάρων προστίθεται ένα γονίδιο ικανό να παράγει ινσουλίνη και τα κύτταρα αυτά μεταμοσχεύονται. Τα κύτταρα που δημιουργήθηκαν με τον τρόπο αυτό, παρέμειναν λειτουργικά δυστυχώς για μικρό χρονικό διάστημα. 

Αναγέννηση παγκρέατος

Άλλοι ερευνητές έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους στην προσπάθεια να αναγνωρίσουν τους βιοχημικούς παράγοντες που διεγείρουν και ελέγχουν την ανάπτυξη των παγκρεατικών κυττάρων του οργανισμού και να τους χορηγήσουν εξωγενώς με σκοπό να  διεγείρουν το σχηματισμό νέων ινσουλινοπαραγωγών κυττάρων από πρόδρομα κύτταρα στο πάγκρεας των διαβητικών ασθενών. Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι τα παγκρεατικά κύτταρα που δημιουργoύνται με τον τρόπο αυτό, προέρχονται από το ίδιο άτομο και δεν απαιτείται θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά.

Δυστυχώς η μέθοδος αυτή δεν εφαρμόζεται κλινικά, αλλά φαίνεται να αποτελεί μια ενδιαφέρουσα ερευνητική προσπάθεια για την οριστική θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη.

Τεχνητό πάγκρεας

Η συσκευή συνεχούς μέτρησης και καταγραφής της γλυκόζης αίματος και η υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης με αντλία συνεχούς έγχυσης χρησιμοποιούνται ήδη στη θεραπεία του διαβήτη, αλλά δεν έχει καταστεί δυνατή η κατασκευή ενός μικρού, φορητού, κλειστού κυκλώματος μέτρησης της γλυκόζης και αυτόματης χορήγησης της απαιτούμενης ινσουλίνης, χωρίς την ανθρώπινη παρέμβαση.

Παρότι γίνονται σημαντικά ερευνητικά βήματα για την οριστική θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, ο δρόμος είναι ακόμη μακρύς. Έως τότε όλη η θεραπευτική ομάδα (γιατρός, νοσηλευτής, διαιτολόγος, ψυχολόγος,..), οι ασθενείς και οι οικογένειές τους θα πρέπει να συνεργάζονται στενά και αρμονικά με στόχο την καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση, την αποφυγή υπογλυκαιμικών επεισοδίων και την κατά το δυνατό μείωση της πιθανότητας εμφάνισης μείωσης μακρο- και μικροαγγειακών επιπλοκών που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης αλλά και την ποιότητα ζωής των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη.

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ