Θυρωειδικοί όζοι: Τί είναι και πώς τους αντιμετωπίζουμε.

8 Οκτωβρίου 2013

                                                      Θυρεοειδικοί όζοι

 

Οι όζοι του θυρεοειδούς αδένος, είναι συμπαγή  ή κυστικά μορφώματα  τα οποία σχηματίζονται μέσα στον θυρεοειδή , τον μικρό ενδοκρινή αδένα που βρίσκεται στον τράχηλο, μπροστά από την τραχεία στην μέση γραμμή. Η πλειονοτης των θυρεοειδικων όζων δεν είναι κακοήθεις. Μόνο μικρό ποσοστό είναι καρκινικοί. Το συχνότερο είναι να μην υπάρχει κανένα σύμπτωμα και να ανακαλύπτονται σαν τυχαίο εύρημα σε έλεγχο ρουτίνας, ή απεικονιστική εξέταση του τραχήλου για άλλο λόγο. Μόνο μερικοί οζοι μεγεθύνονται τόσο ώστε να είναι εμφανείς στον καθρέπτη, κατά το ξύρισμα η το μακιγιάζ, και ακόμα λιγότεροι δημιουργούν πιεστικά συμπτώματα  με δυσκολία στην αναπνοή ή και δυσκολία στην κατάποση λόγω πίεσης των εσωτερικών οργάνων. 

 

Ο θυρεοειδής αδένας  αποτελείται από 2 λοβούς, που μοιάζουν με φτερά πεταλούδας. Προσλαμβάνει το ιώδιο από τις τροφές και το χρησιμοποιεί για να παραχθούν οι θυρεοειδικές ορμόνες  ¨θυροξίνη Τ4  και ΅τριιοδοθυρονινη΅ Τ3.

Οι ορμόνες αυτές συντηρούν το ρυθμό του μεταβολισμού του λίπους και των υδατανθράκων, διατηρούν την θερμορύθμιση , επηρεάζουν τον ρυθμό της καρδιάς, και  τον ρυθμό της σύνθεσης των πρωτεϊνών. Μια άλλη ορμόνη που παράγεται επίσης από τον θυρεοειδή είναι η καλσιτονίνη, η οποία συμμετέχει στην ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου.

 Αίτιο ανάπτυξης όζων Δεν ξέρομε ακριβώς πως σχηματίζονται, αλλά οι παρακάτω παράγοντες εμπλέκονται συχνά:

  1. Αν δεν υπάρχει αρκετό ιώδιο στις τροφές, ο θυρεοειδείς υπερπροσπαθεί για να τα καταφέρει με αποτέλεσμα να μεγεθύνεται  και να σχηματίζονται οζοι.
  2. Η Αυτοανοση θυρεοειδιτις Hashimoto, μια διαταραχή η οποία δημιουργεί χρόνια ΅φλεγμονη΅ και συχνά υπολειτουργία στον θυρεοειδή.
  3. Ακτινοβολία της περιοχής του τραχήλου, στην παιδική κυρίως ηλικία.

ΟΙ οζοι  έχουν ποικιλία μορφών , μπορεί να είναι :

Kολλοειδείς κυστεις, καλοήθεις, σαν μεγένθυση του φυσιολογικού ιστού του αδένα,. Θυλακιωδη αδενώματα, επίσης καλοήθη, Θυρεοειδικες κύστεις, από 8 έως 20χιλ, με υγρό ή και μεικτό περιεχόμενο ενίοτε κακοήθεις. Φλεγμονώδεις οζοι, μετά από υποξεια θυρεοειδίτιδα η οποία προκαλεί έντονο πόνο στον αδένα.  Μετά την εγκυμοσύνη τέτοιοι οζοι μπορεί να αναπτυχθούν, αλλά χωρίς πόνο

Καρκινικοί οζοι βρίσκονται σε μικρό ποσοστό. Ο κίνδυνος αυξάνεται  αν : υπάρχει ιστορικό οικογενειακό θυρεοειδικού η άλλου ενδοκρινικού καρκίνου, αν η ηλικία είναι κάτω από τα 30 ή πάνω από τα 60 χρόνια, σε άνδρες, η αν υπάρχει τοπική ακτινοβολία. Είναι συνήθως μεγάλοι, και μπορεί να δημιουργήσουν δυσφορία στον λαιμό ή και πόνο ενίοτε. Πολυοζώδης  βρογχοκήλη:  Βρογχοκήλη είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς, Μια από τις αιτίες αυτής της διόγκωσης είναι οι πολλαπλοί οζοι, που συνηθέστατα είναι ασυμπτωματικοι με ελάχιστες εξαιρέσεις  (δυσφορία η δυσκαταποσία).

Υπερλειτουργουντες οζοι (a) Τοξικό αδένωμα, (b)Πολυοζωδης Τοξική Βρογχοκήλη Οι οζοι αυτοί μεγαλώνουν και παράγουν θυρεροειδικες ορμόνες, ανεξάρτητα από την παλίνδρομο αλληλορύθμιση της υπόφυσης μέσω της TSH. Στις μετρήσεις βρίσκονται υψηλές τιμές θυρεοειδικων ορμονών,  ενώ στο σπινθηριγραφημα θυρεοειδούς περιγράφονται θερμοί οζοι, που προσλαμβάνουν γρήγορα και μεγάλη ποσότητα Ιωδίου.

Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης θυρεοειδικών όζων.

 Είναι: η κληρονομικότης, η ηλικία: (αυξάνεται με την πάροδο),  το φύλο: (συχνότερη στις γυναίκες), η έκθεση σε ακτινοβολία είτε για θεραπευτικούς λόγους είτε λόγω περιβαλλοντικών συνθηκών, καθώς επίσης και σε άτομα με θυρεοειδίτιδα.

Επιπλοκές: Οι περισσότεροι οζοι είναι καλοήθεις,  Σπάνια επιπλεκονται ειδικά αν η θέση του θυρεοειδούς είναι χαμηλά στον τράχηλο κάτω από την κλείδα (καταδυόμενος), μπορεί να εμφανιστούν πιεστικά φαινόμενα της τραχεία ή και δυσκαταποσία. Οι θερμοί αυτόνομοι οζοι, συνήθως οδηγούν σε υπερθυρεοειδισμό με όλα τα επακόλουθα, όπως  ταχυκαρδίες μέχρι κολπική μαρμαρυγή, και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,. Επίσης η υπερθυροξιναιμία επιδρά στην μείωση της επικάθησης των απαραίτητων αλάτων στο οστό του, στην αύξηση της καταστροφής του και μάλιστα σιωπηλά, επομένως είναι μια κατάσταση επικίνδυνη ιδίως στη μετεμμηνοπαυσική ηλικία. Ακραία κατάσταση υπερθυρεοειδισμού είναι η θυρεοετοξικη κρίση, η οποία επέρχεται ξαφνικά και απειλεί την ζωή, αν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα

Εξετάσεις και Διάγνωση

O Ενδοκρινολόγος, αφού εκτιμήσει κλινικά με την ψηλάφηση τον θυρεοειδή αδένα και τον/τους όζους, χρειάζεται να ξεκαθαρίσει, αν ο αδένας λειτουργεί φυσιολογικά και αν τίθεται θέμα κακοηθείας. Η μέτρηση των θυρεοειδικων ορμονών Τ3, Τ4, και του υποφυσιακού ρυθμιστή της θυρεοειδής λειτουργίαςTSH απαντά στο ερώτημα αν ο αδένας λειτουργεί φυσιολογικά, ή αν συνυπάρχει υπερλειτουργία  ή υπολειτουργία.

Για την απάντηση στο δεύτερο ερώτημα θα πρέπει να γίνει κατ¨ αρχην ένα Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς, το οποίο μας δίνει την καλύτερη πληροφορία για το σχήμα, το μέγεθος και το περιεχόμενο άλλα και την αγγείωση του προς εξέταση όζου, καθώς κει την γενική υφή του αδένα. Ανάλογα ο Ενδοκρινολόγος θα αποφασισθεί για την παρακέντηση του/των όζων για κυτταρολογική εξέταση του υλικού, η οποία σήμερα γίνεται εύκολα με υπερηχογράφική  καθοδήγηση  στο γραφείο του ειδικού γιατρού. Η παρακέντηση γίνεται σε μια ή πολλαπλές θέσεις τού όζου, ή σε πολλαπλούς όζους. Αν τα κύτταρα που λαμβάνονται από την παρακέντηση είναι αρκετά , ο κυτταρολογος μπορεί να κάνει ακριβέστατη διάγνωση. Οι περισσότεροι οζοι αποδεικνύονται καλοήθεις, οι οποίοι ακόμα και αν μεγαλώσουν παραμένουν μέσα στον αδένα, και δεν αποτελούν κίνδυνο. Αν όμως τα κύτταρα έχουν ειδικές διαταραχές  που χαρακτηρίζουν κακοήθεια, ενίοτε μάλιστα  μπορεί να δειχθεί και το είδος της. Υπάρχει και ένα ποσοστό ψευδώς θετικών αλλά και ψευδώς αρνητικών, ευρημάτων, τα οποία θα πρέπει να εκτιμήσει ο Ενδοκρινολόγος ανάλογα, με τα υπόλοιπα ευρήματα. Αν είναι αμφίβολη η διάγνωση, η επανάληψη της FNA δεν δίνει λύση συνήθως. Επί θετικής ή αμφίβολης κυτταρολογικής, ο ασθενής θα πρέπει να οδηγηθεί στον χειρουργό.

Το Σπινθηρογράφημα με Tc99 βοηθά στην εκτίμηση των όζων, δηλαδή αν πρόκειται για υπερλειτουργούντες αυτόνομους όζους, η αν δεν λειτουργούν και είναι οι λεγόμενοι ψυχροί οζοι, 5% των οποίων είναι καρκινικοί.

Ανάλογα με τον τύπο των όζων ο Ενδοκρινολόγος αποφασίζει τον τύπο της θεραπείας, δηλαδή παρακολούθηση, θεραπεία αναστολής της θυρεοειδικής λειτουργίας, Θεραπευτικό Ραδιενεργό Ιώδιο,  ή Ολική θυρεοειδεκτομή  και ανάλογα με την ιστολογική επί κακοήθειας η ανάλογη για τον κάθε τύπο της, αντιμετώπιση.

Η παρακολούθηση είναι η βασικότερη θεραπευτική προσέγγιση. Όζος που δεν μεγαλώνει  δεν ανησυχεί τον γιατρό. Αν όμως αυξάνετε με ταχείς ρυθμούς  ή φτάνει σε διάμετρο >2.5εκ, θα πρέπει να εξαιρεθεί, ασχέτως της αρνητικής κυτταρολογικής, η οποία έχει όπως είπαμε ποσοστό λάθους.

Οι θερμοί οζοι και μάλιστα τα μονήρη τοξικά αδενώματα μικρού και μετρίου μεγέθους θεραπεύονται με I131 θεραπευτικό, ώστε καίγονται τοπικά και φεύγει ο κίνδυνος υπερθυρεοειδισμού. Αν το μέγεθος  τους είναι μεγάλο, περίπου 3εκ, το Ι131 μπορεί να δημιουργήσει έντονη μετακτινική θυρεοειδίτιδα με δυσάρεστες παρενέργειες. Τότε, η χειρουργική θεραπεία είναι η καλύτερη επιλογή.

Η θεραπεία αναστολής με θυροξίνη ήταν ο κανόνας πριν μερικές δεκαετίες και μάλιστα εδίδετο δια βίου(?). Τώρα ξέρομε, ότι μόνο 10% των όζων και μάλιστα μόνο τον πρώτο χρόνο μπορεί να μειωθούν υπό θεραπεία αναστολής, επομένως η επιλογή των ασθενών για την ετήσια θεραπεία είναι περιορισμένη, και γίνεται με εξαιρετική προσοχή. Αυτή η αντιμετώπιση, προστατεύει τον ασθενή  από τις παράπλευρες απώλειες της χρόνιας υπερθυροξιναιμίας, τόσο από το καρδιαγγειακό όσο και από τα οστά.

Τέλος η Ολική θυρεοειδεκτομή είναι η Χειρουργική θεραπεία επιλογής δεδομένου ότι μετά από δεκαετίες, ξέρομε ότι αν μείνει υπόλειμμα, το να υποτροπιάσει η αρχική νόστος είναι σχεδόν ο κανόνας. Με την εξειδίκευση των Χειρουργών στην Χειρουργική Ενδοκρινολογία αλλά και με την μεγαλύτερη εμπειρία των Γενικών Χειρουργών και ΩΡΛ, με ειδικό ενδιαφέρον στις θυρεοειδεκτομές, οι δυο σοβαρές επιπλοκές, παράλυση των φωνητικών χορδών λόγω βλάβης των λαρυγγικών νεύρων, και η αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων,με αποτέλεσμα μόνιμη υπασβεστιαιμία, και οι δυο σοβαρές αναπηρίες, έχουν πλέον περιοριστεί στο ελάχιστο, ανάλογα δε με τον χειρουργό ακόμα και σε θεωρητικό επίπεδο. Επομένως οζοι που μεγαλώνουν ταχύτατα, ασχέτως αρνητικής FNA, Οζοι με FNA  θετική ή ύποπτη κυτταρολογική για οποιαδήποτε κακοήθεια, υπερθυρεοειδισμός με μεγάλο μέγεθος θυρεοειδούς αδένα οι οποίοι δεν ελέγχονται φαρμακευτικά και υποτροπιάζουν, τεράστιες μη τοξικές βρογχοκήλες, τις οποίες σπάνια βλέπομε σήμερα, οδηγούνται στον Χειρουργό για ριζική θεραπεία Ανάλογα με την ιστολογική εξέταση του αδένα, ο ασθενής παραμένει σε θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη διατηρώντας τις τιμές του στα φυσιολογικά όρια, ή επί κακοήθειας ακολουθείται το ανάλογο ειδικό Παγκόσμιο πρωτόκολλο θεραπείας και παρακολούθησης.

Στην πλειονότητα τους οι κακοήθειες του θυρεοειδούς γίνονται τελείως καλά. Τα μικρά ποσοστά των δυσκολότερων νεοπλασιών έχουν μικρότερη ανταπόκριση στην θεραπεία και  χειρότερη πρόγνωση.

Βασικότερο όλων είναι η γρήγορη επίσκεψη στον Ενδοκρινολόγο, η σωστή εκτίμηση και η ενδελεχής παρακολούθηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

 

 

Από Κατερίνα Σαριδακη

Ενδοκρινολόγο

Δ-τρια Ενδοκρινολογικής Κλινικής

Ευρωκλινικης Αθηνών  

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ