Η εξέλιξη της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

<p><span style="font-size: medium;"><strong>Γράφει ο κύριος Αλέξης Ηλιόπουλος, Ρευματολόγος και Διευθυντής του Ρευματολογικού Τμήματος του Νοσοκομείου ΝΙΜΤΣ:</strong></span></p>
<p><span style="font-size: medium;">Ο Ιπποκράτης (460-377πΧ) περιέγραψε τη θεραπευτική αξία εκχυλισμάτων φυτών που περιέχουν σαλικυλικά, όπως των "χυμών" της λεύκας στις οφθαλμικές παθήσεις και του φλοιού της ιτιάς στην ανακούφιση του πυρετού και των πόνων του τοκετού.  Από το φλοιό της ιτιάς περιγράφεται το 1763μΧ από τον αιδεσιμότατο Edward Stone η κατασκευή σκόνης με σαφή επιτυχία στην αντιμετώπιση του πυρετού με ρίγη, μετά χορήγηση σε 50 ασθενείς.   Η δοκιμή του φλοιού της ιτιάς έγινε όχι λόγω της σύστασης του Ιπποκράτη, αλλά λόγω του ότι το εκχύλισμα ήταν εξαιρετικά πικρό και θύμιζε τη γεύση του φλοιού του κινινόδεντρου, σε μία εποχή που το κινίνο χρησιμοποιείτο για την αντιμετώπιση του πυρετού της ελονοσίας.  Αυτή όμως η εξαιρετικά πικρή γεύση του σαλικυλικού οξέος οδήγησε τον Felix Hoffman τo 1897 στη Γερμανία στη παρασκευή μιας πιο εύγευστης μορφής, ώστε να μπορεί να το χρησιμοποιεί ο πατέρας του που έπασχε από ρευματισμούς.   Η δημιουργία με αυτό τον τρόπο της ασπιρίνης και η κυκλοφορία της από την Bayer, άλλαξε τα δεδομένα της ιατρικής και οδήγησε στη δημιουργία ενός φαρμάκου που μπήκε σε όλα σχεδόν τα ανθρώπινα σπίτια σε παγκόσμια κλίμακα. </span></p>
<p><span style="font-size: medium;">Το πρόβλημα στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι ότι η δόση που απαιτείται είναι μεγαλύτερη από 3 γραμμάρια ημερησίως, δηλαδή περισσότερες από 6 «πράσινες» ασπιρίνες, την οποία λίγοι μπορούν να αντέξουν για μεγάλο διάστημα.  Η προσπάθεια για δημιουργία ασφαλούς ασπιρίνης οδήγησε στη δημιουργία των Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων (ΜΣΑΦ) από τα οποία μεγάλος αριθμός ήδη βρισκόταν την δεκαετία 1960 -70 σε κλινική χρήση, αν και ο τρόπος δράσης τους ήταν τότε άγνωστος.  Ο όρος «μη στεροειδών» ήταν για να γίνει διάκριση από τα στεροειδή, δηλαδή τις διάφορες μορφές της κορτιζόνης, που ήταν ήδη σε χρήση από το 1950 στην ρευματοειδή αρθρίτιδα.  Η κορτιζόνη όμως είναι δίκοπο σπαθί, με την αποτελεσματικότητα και την τοξικότητα, δηλαδή τις παρενέργειες, να πηγαίνουν χέρι-χέρι όσο ανεβαίνει η δόση.  Αντικείμενο πολλών συζητήσεων και διαφωνιών στο χώρο η ρευματολογίας η κορτιζόνη, συστήνεται στις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τη Ρευματολογία (EULAR) να δίνεται μόνο για το πρώτο εξάμηνο της θεραπείας.</span></p>
<p><span style="font-size: medium;">Τα ειδικά όμως φάρμακα στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι αυτά που θεωρείται ότι τροποποιούν την πορεία (σταματούν ή μειώνουν την ένταση) της νόσου.  Το πρώτο φάρμακο αυτής της κατηγορίας είναι ο χρυσός που κυριάρχησε στο χώρο για δεκαετίες.  Πιθανά η χρήση του ξεκίνησε από τον Koch το 1890, που περιέγραψε την αποτελεσματικότητα του χρυσού στην αναστολή της ανάπτυξης του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στο εργαστήριο.   Στην αρχή του 20ου αιώνα πολλοί επιστήμονες θεωρούσαν το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης υπεύθυνο για πολλές χρόνιες παθήσεις, μεταξύ των οποίων και την ρευματοειδή αρθρίτιδα.  Το επόμενο τροποποιητικό της νόσου φάρμακο που ανακαλύφθηκε την δεκαετία του 1940 είναι η σουλφασαλαζίνη, συνδυασμός αντιφλεγμονώδους με αντιβιοτικό.  Αν και μόνο του έχει ασθενή δράση στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η σουλφασαλαζίνη χρησιμοποιείται και σήμερα σε συνδυασμούς με άλλα φάρμακα. </span></p>
<p><span style="font-size: medium;">Το φάρμακο όμως που άλλαξε την πορεία της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η μεθοτρεξάτη, ένα φάρμακο που σχεδιάστηκε το 1940 για την θεραπεία του καρκίνου.  Εκτενή πειράματα την δεκαετία του 80 έδειξαν σαφή αποτελεσματικότητα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, και η άδεια επίσημης χρήσης που δόθηκε το 1988 από το FDA (Food and Drug Administration) στις ΗΠΑ καθιέρωσε τη χρήση της σε παγκόσμια κλίμακα, ώστε σήμερα να θεωρείται, σχεδόν υποχρεωτική, πρώτης γραμμής θεραπεία σε παγκόσμια κλίμακα. </span></p>
<p><span style="font-size: medium;">Την δεκαετία του 90 δύο νέα φάρμακα προστέθηκαν στην θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η κυκλοσπορίνη και η λεφλουνομίδη. Η κυκλοσπορίνη με κύρια ένδειξη την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος για να παρεμποδιστεί η απόρριψη του μοσχεύματος στις μεταμοσχεύσεις,  έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα σε μικρές δόσεις στην ρευματοειδής αρθρίτιδα, ενώ η μεγάλη δόση είναι τοξική.  Η λεφλουνομίδη με αρχικά μοναδική ένδειξη τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι αποτελεσματική, αλλά δεν κατόρθωσε να εκτοπίσει την μεθοτρεξάτη και παραμένει δεύτερη επιλογή. </span></p>
<p><span style="font-size: medium;">Ο επόμενος σταθμός στη θεραπεία μετά την επικράτηση της μεθοτρεξάτης είναι η ανακάλυψη των βιολογικών φαρμάκων.  Τα φάρμακα ονομάζονται βιολογικά γιατί μιμούνται την δράση των πρωτεϊνών που παίζουν κύριο ρόλο στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος.  Παράγονται με γενετική μηχανική σε καλλιέργειες ιστών διαφόρων ζωικών ειδών. Η σύγχρονη έρευνα στην ιατρική έχει φανερώσει πολλές λεπτομέρειες για τον τρόπο λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος και πως αυτή επηρεάζει την ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το 1998 το infliximab (Remicade) και το etanercept (Enbrel), πήραν άδεια κυκλοφορίας από το FDA με ένδειξη την θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.   Η δραματική βελτίωση που παρουσίασε πολύ μεγάλο ποσοστό των ασθενών, οδήγησε στην είσοδο στην κλινική πράξη άλλων επτά βιολογικών φαρμάκων, μια πραγματική επανάσταση στη ρευματολογία και στη ιατρική γενικότερα την τελευταία δεκαετία.  Πρωτεΐνες που αυξάνουν την φλεγμονή όπως ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (ΤΝF), η ιντερλευκίνη1, η ιντερλευκίνη 6, στοχοποιήθηκαν με βιολογικά φάρμακα, με εντυπωσιακά αποτελέσματα στην κλινική πράξη.  Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί πλέον στο σύνολο σχεδόν των ασθενών να ελεγχθεί, ιδίως αν η θεραπεία αρχίσει σε πρώιμο στάδιο της νόσου.  </span></p>
<div><span style="font-family: MyriadPro; font-size: 14px; text-align: justify;"><br /></span></div>

Σχετικά άρθρα