Το παιδί μου έπαθε αναφυλαξία. Τι να κάνω;

29 Ιανουαρίου 2014

Από όλες τις οξείες καταστάσεις πλέον επείγουσα θεωρείται η αναφυλαξία. Η ποικιλόμορφη κλινική εικόνα και βαρύτητά της οδηγεί, αρκετά συχνά δυστυχώς, σε λανθασμένη είτε διάγνωση είτε/και απόφαση να χορηγηθούν μόνο στεροειδή και αντιισταμινικά. Στις περιπτώσεις αυτές, ακόμα και η καθυστερημένη χορήγηση αδρεναλίνης ευθύνεται για απώλειες ζωής. Άρα, επιβάλλεται άμεση αντιμετώπιση της αναφυλαξίας.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Τόσο η συχνότητα όσο και η βαρύτητα της αναφυλαξίας είναι δύσκολο να τεκμηριωθούν. Αφενός υπάρχουν αδιάγνωστες περιπτώσεις (ποικίλη κλινική εικόνα, αιφνίδιοι θάνατοι κτλ) και αφετέρου δεν είναι εύκολο να καταγραφούν όλα τα αναφυλακτικά επεισόδια . Περίπου 500 αιφνίδιοι θάνατοι ετησίως στις ΗΠΑ αποδίδονται σε σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις. Από στοιχεία σε τμήματα επειγόντων περιστατικών προκύπτει διαφορετική συχνότητα από χώρα σε χώρα. Υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος να υποστεί αναφυλαξία ένα άτομο είναι: 8,9% στον Καναδά, 9,79% στη Γερμανία, ενώ κυμαίνεται από 12,4% έως 16,8% στις ΗΠΑ. Η πιθανότητα σοβαρού επεισοδίου εκτιμάται στο 0,1% - 0,3%. Ευτυχώς (παρά ταύτα, όμως, δυστυχώς!) μόνο στο 0,65% - 2% εξ αυτών οι ασθενείς καταλήγουν.

Αιτιολογία

Πάνω από το 50% των περιπτώσεων αναφυλαξίας οφείλεται σε τροφική αλλεργία. Η χρονολογική σειρά εισαγωγής των τροφίμων διέπει και τη συχνότερη ανά ηλικία αιτιολογία. Συνεπώς, στην πρώτη παιδική ηλικία τα κυριότερα αίτια είναι: γάλα, αβγό και δημητριακά. Η αλλεργία στις τροφές αυτές είναι κατά κανόνα παροδική. Αντίθετα, τα φιστίκια (peanut) και οι ξηροί καρποί δένδρων, καθώς επίσης και τα θαλασσινά (κυρίως τα μαλακόστρακα, π.χ. γαρίδες) προκαλούν μόνιμη τροφική αλλεργία. Οι μόνιμες τροφικές αλλεργίες αφορούν, συνήθως, στα μεγάλα παιδιά και στους ενήλικες. Επομένως, είναι εύκολη η θέσπιση προληπτικών μέτρων (αποφυγή). Αλλά και πάλι ελλοχεύει ο κίνδυνος επανέκθεσης. Γενικά, οποιαδήποτε τροφή είναι δυνατόν να προκαλέσει αλλεργικά φαινόμενα ή/και αναφυλαξία. Επειδή, όμως, οι προαναφερθείσες τροφές καλύπτουν το 90% των περιπτώσεων τροφικής αναφυλαξίας, επιβάλλεται να αναζητούνται, με επιμονή, κατά τη λήψη του ιστορικού.

Ομοίως, οποιοδήποτε φάρμακο, με αλλεργικό ή άλλο μηχανισμό, ενδέχεται να είναι αίτιο αναφυλαξίας. Τα β-λακταμικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παυσίπονα, επειδή συνταγογραφούνται συχνότερα, είναι και οι συχνότεροι υπαίτιοι. Επίσης, συχνοί πρόξενοι είναι τα σκιαγραφικά, ειδικά τα παλαιότερα (υπερωσμωτικά) και τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στο χειρουργείο.

Τόσο στο χειρουργείο όσο και στα επαγγελματικά αίτια αναφυλαξίας ξεχωρίζει η αλλεργία στο λάστιχο (Latex). Η ιδιαίτερη σημασία του εντοπίζεται στους εργαζομένους σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας και στους ασθενείς με ευαισθητοποίηση στο λάστιχο (καθετήρες, γάντια κ.ά.). Υγιή παιδιά είναι δυνατόν να δείξουν ευαισθησία σε λαστιχένια αντικείμενα (π.χ. γομολάστιχα) και παιγνίδια. Οι ομάδες αυτές είναι υψηλού κινδύνου για αναφυλαξία, ειδικά όταν υπόκεινται σε χειρουργικές επεμβάσεις.

Τα τσιμπήματα από υμενόπτερα (μέλισσα, σφήκα κ.ά.) κυρίως, αλλά και από άλλα έντομα είναι επίσης συχνά αίτια αναφυλακτικής αντίδρασης, με μοιραία, στις σοβαρότατες μορφές της, κατάληξη. Μεγαλύτερος, μάλιστα, είναι ο κίνδυνος σε ενήλικες, όταν λαμβάνουν β-αναστολείς ή αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Σήμερα, βέβαια, ο ίδιος κίνδυνος αφορά και σε παιδοκαρδιολογικούς ασθενείς.
Η ιδιοπαθής αναφυλαξία, τέλος, είναι σημαντικό πρόβλημα. Επειδή δεν εντοπίζεται η αιτιολογία της, τα επεισόδια είναι απρόβλεπτα και συνεπώς επαναλαμβάνονται συχνά.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου επίσης δεν είναι σαφώς διευκρινισμένοι. Οι ποικίλες δραστηριότητες των αρρένων έξω από το σπίτι έχει αναφερθεί ότι μάλλον ευθύνονται για την εμφάνιση αναφυλαξίας συχνότερα από ό,τι στα θήλεα. Μετά το 15o και μέχρι το 65ο έτος της ηλικίας τα θήλεα παρουσιάζουν πιο συχνά αναφυλαξία.

Από διάφορες επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται ότι το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, σε αστικές ή σε αγροτικές περιοχές, και η αγροικία από μόνη της αποτελούν παράγοντες κινδύνου αναφυλαξίας. Πρόσφατα, βρέθηκε ότι οι βόρειες Πολιτείες, συγκριτικά με τις νότιες, στις ΗΠΑ, έχουν αυξημένα ποσοστά επεισοδίων αναφυλαξίας. Στις βιομηχανικές πόλεις του Βορρά η πληθώρα των οικογενειών με χαμηλό ετήσιο εισόδημα σχετίζεται ίσως με το στατιστικό αυτό εύρημα. Στον αγροτικό Νότο, με ενδεχομένως περισσότερα δήγματα εντόμων και αγροικίες, η αναφυλαξία θα μπορούσε να είναι συχνότερη. Η μεγαλύτερη, όμως, ηλιοφάνεια του Νότου παραπέμπει, σύμφωνα με πρόσφατες θεωρίες, στην πιθανή προστατευτική επίδραση της βιταμίνης D.

Παθοφυσιολογία

Ο συχνότερος μηχανισμός αναφυλαξίας είναι η αλλεργία τύπου Ι κατά Gell και Coombs, μέσω, δηλαδή, παραγωγής ανοσοσφαιρίνης Ε (Immunoglobulin E, IgE). Όμως, και άλλοι μηχανισμοί, ανοσολογικοί ή μη, είναι δυνατόν να υπεισέρχονται. Ψευδοαναφυλαξία (ή αναφυλακτοειδής αντίδραση κατά την παλαιότερη ορολογία) ονομάζεται η αναφυλακτικού τύπου αντίδραση στην οποία δεν εμπλέκονται αντισώματα τύπου Ε.

Όποιος, όμως, και αν είναι ο μηχανισμός, οι κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται στην αθρόα απελευθέρωση διαφόρων μεσολαβητικών ουσιών από τα κοκκία των μαστοκυττάρων (σιτευτικά κύτταρα ιστών) και βασεοφίλων, με σπουδαιότερο εκπρόσωπο την ισταμίνη. Από τη δράση των μεσολαβητικών ουσιών προκαλείται αγγειοδιαστολή και αυξημένη διαβατότητα στα τριχοειδικά τοιχώματα, με αποτέλεσμα τα διάφορα κλινικά φαινόμενα, από τα οποία η υποογκαιμία (θερμό shock) έχει σοβαρότατες επιπτώσεις.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα ποικίλλει, από ήπια έως πολύ σοβαρή, μέχρι και θανατηφόρα. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι συνήθως άμεσες. Εξ ορισμού, στην αναφυλαξία συμμετέχουν δύο τουλάχιστον συστήματα. Ο κανόνας αυτός προφανώς δεν έχει απόλυτη ισχύ. Για παράδειγμα, αναφυλαξία, και μάλιστα πολύ σοβαρή, είναι η ανάπτυξη κυκλοφορικής καταπληξίας (shock) ή λαρυγγικού οιδήματος ύστερα από τσίμπημα υμενοπτέρου.
Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (88%) υπάρχουν κνησμός, κνίδωση, αγγειονευρωτικό οίδημα, διάχυτο ερύθημα κ.λπ. Στα επικίνδυνα αναφυλακτικά φαινόμενα περιλαμβάνονται: βροχγόσπασμος, λαρυγγικό οίδημα (αιτία θανάτου λόγω ασφυξίας), κυάνωση, καταπληξία, σπασμοί, απώλεια συνειδήσεως, αλλαγή συμπεριφοράς, απώλειες από τους σφιγκτήρες, αίσθημα επικείμενου θανάτου κ.ά. Από το πεπτικό σύστημα, αναφέρονται έμετοι, διάρροια και κοιλιακά άλγη. Επί αναφυλαξίας από τροφικά αίτια, συχνά προηγούνται τα πεπτικά ενοχλήματα και έπεται η λοιπή συμπτωματολογία. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται ο όρος τροφική αναφυλαξία. Από το ουροποιογεννητικό σύστημα επικρατούν οι κολικοί, οι οποίοι, όπως είναι εύλογο, απαιτούν ειδική προσοχή όταν συμβαίνουν σε κυοφορούσα μήτρα.

Άλλες φορές η κλινική εικόνα παρέρχεται και επανεμφανίζεται έπειτα από ώρες. Πρόκειται για τη διφασική μορφή της αναφυλαξίας, η οποία είναι πολύ επικίνδυνη, καθώς η παροδική ύφεση παρέχει ψευδή εικόνα εφησυχασμού! Παρατεταμένη ονομάζεται η αναφυλαξία με διάρκεια αρκετά 24ωρα και μοιραία συνήθως κατάληξη, διότι έχουν εξαντληθεί οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί (αιμορραγία επινεφριδίων).

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Όταν η κλινική εικόνα είναι σαφής (έκθεση σε γνωστή αιτία και συμβατά συμπτώματα και σημεία), η διάγνωση είναι εύκολη. Επειδή, όμως, η κλινική εικόνα της αναφυλαξίας λόγω της συμβολής διαφόρων οργάνων και συστημάτων χαρακτηρίζεται από μεγάλη ποικιλομορφία και άλλοτε από άλλη βαρύτητα, είναι δυνατόν να θυμίζει διαφορετική νοσολογία.

Η έλλειψη ευρημάτων από το δέρμα, για παράδειγμα, δεν αποκλείει τη διάγνωση. Αντίθετα, ο κνησμός και το εξάνθημα συγχέονται αρκετές φορές με άλλες παθολογικές οντότητες, όπως: οξεία ή χρόνια κνίδωση, αγγειοοίδημα από έλλειψη του αναστολέα της C1-εστεράσης, μαστοκυττάρωση, βασεοφιλική λευχαιμία και καρκινοειδής και άλλους όγκους, οι οποίοι εκκρίνουν αγγειοδραστικές αμίνες. Επί αναφυλαξίας, ο βρογχόσπασμος μπορεί να εκληφθεί ως ασθματικός παροξυσμός ή, αν προέχει η λαρυγγική συμμετοχή, είτε ως εισρόφηση ξένου σώματος (βρέφη) είτε ως δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών (εφηβεία). Ειδικά στα αρχικά στάδια καταπληξία άλλης αιτιολογίας, π.χ. καρδιακή αρρυθμία, σηψαιμία κ.ά., ενδέχεται να εγείρει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Τα διάφορα επεισόδια ψευδοαναφυλαξίας, π.χ. ταχεία έγχυση βανκομυκίνης ή σύνδρομα «εστιατορίου» και κυρίως από χαλασμένο ψάρι, προκαλούν πολλές φορές σοβαρές αντιδράσεις. Σχετικά συχνά ανησυχία προκαλεί η κλινική προβολή των διαφόρων μη οργανικής αιτιολογίας καταστάσεων, με συχνότερη από όλες τα λιποθυμικά επεισόδια, όπου χαρακτηριστικά υπάρχει ωχρότητα και βραδυκαρδία, ενώ στην αναφυλαξία παρατηρούνται κνιδωτικό εξάνθημα και ταχυκαρδία.

Η κλινική και η παρακλινική διαγνωστική προσπέλαση περιλαμβάνουν:
1. Τη μέτρηση επιπέδων τρυπτάσης (αποκοκκίωση μαστοκυττάρων) μέσα σε 6 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου.
2. Τον αποκλεισμό άλλων αιτίων που μιμούνται αναφυλακτική αντίδραση. 
3. Τον ειδικό αλλεργιολογικό έλεγχο για την αποκάλυψη του αιτίου.

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αναφυλαξίας, ειδικά όταν είναι οξεία, πρέπει να είναι άμεση και ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ, ακολουθώντας το μνημοτεχνικό σχήμα ABC:


Η αδρεναλίνη (διάλυμα 1:1.000 = 1 mg/mL) χορηγείται ΕΝΔΟΜΥΪΚΩΣ (ΙΜ) στην έξω επιφάνεια του μηρού. Παλαιότερα, η χρησιμοποιούμενη υποδόριος οδός έφτανε σε θεραπευτικά επίπεδα σε τετραπλάσιο χρόνο. Απαγορεύεται ενδοφλεβίως (κίνδυνος αρρυθμίας και δη κοιλιακής μαρμαρυγής)! Εάν, όμως, πρόκειται να χορηγηθεί ενδοφλεβίως αραιώνεται στο 1/10.

Η παιδιατρική δοσολογία είναι 0,01 mg/kg (0,01 mL/Kg από το διάλυμα 1:1.000 ή 1 mg/mL). Πρακτικά, αυτό σημαίνει όσα kg βάρους σώματος τόσες γραμμές στη σύριγγα της ινσουλίνης και, φυσικά, αλλαγή βελόνης όπου χρειάζεται! Η μεγίστη δόση είναι 0,5 mg = 0,5 mL.
Για παιδιά άνω των 15 kg και για ενήλικες η δόση είναι 0,3 mL από το διάλυμα 1:1.000 (1 mg/mL), με μέγιστη δόση το 1 mL.
Η ενδομυϊκή δόση δύναται να επαναληφθεί σε 5 - 15 λεπτά της ώρας, άλλες δύο φορές, δηλαδή σε 3 δόσεις συνολικά, ή έως τη μέγιστη δόση.

Αυτονόητη είναι η μέριμνα για την παροχή γενικών υποστηρικτικών μέτρων, διότι, σε συνδυασμό με την αδρεναλίνη, είναι υψίστης σημασίας για τη σταθεροποίηση - αναπλήρωση του ενδαγγειακού χώρου:
1. Εκτίμηση ζωτικών λειτουργιών.
2. Ύπτια θέση με τα κάτω άκρα ελαφρώς ανυψωμένα (Trendelenburg) για αιμοδυναμικούς λόγους.
3. Τοποθέτηση ενδοφλέβιων καθετήρων μεγάλης διαμέτρου, δύο κατά προτίμηση, ώστε να υπάρχει η δυνατότητα για εύκολη και άμεση χορήγηση όχι μόνο φαρμάκων, αλλά κυρίως υγρών, ως αγωγή αντι-shock (φυσιολογικός ορός ή κολλοειδή, δηλ. πλάσμα, αλβουμίνη, διαλύματα ζελατίνης ή δεξτράνης 70).

Εάν συνυπάρχει αναπνευστική δυσχέρεια, είναι απαραίτητα τα ακόλουθα μέτρα:
1. Χορήγηση οξυγόνου (1 - 2 L/min με ρινικό καθετήρα ή μάσκα προσώπου).
2. Τοποθέτηση του ασθενούς σε καθιστή θέση για την υποβοήθηση των αναπνευστικών κινήσεων (σε αντίθεση με την ύπτια).
3. Εισπνοή βρογχοδιασταλτικών.

Μετά την αδρεναλίνη και τα γενικά υποστηρικτικά μέτρα, δίνονται αντιισταμινικά και κορτικοστεροειδή. Τα φάρμακα αυτά αποτελούν συμπληρωματική θεραπεία και λαμβάνονται για 72 ώρες, επειδή θεωρείται ότι αποτρέπουν τη διφασική και την παρατεταμένη αναφυλαξία. Για τον ίδιο λόγο συνιστάται 24ωρη παρακολούθηση του ασθενούς, δεδομένου ότι έχουν περιγραφεί διφασικές αντιδράσεις, και μάλιστα σε υψηλό ποσοστό, έπειτα από δεκάωρη παροδική ύφεση. Τελευταίως, αμφισβητείται η χρησιμότητα των στεροειδών. Εντούτοις, η υπάρχουσα πρακτική και βιβλιογραφική εμπειρία δεν είναι απαγορευτικές όσον αφορά στη χορήγησή τους.

Συνοπτική, και κατά περίπτωση, αντιμετώπιση των επεισοδίων αναφυλαξίας παρουσιάζεται στον αλγόριθμο και στις εικόνες ο ορθός τρόπος χορήγησης της αδρεναλίνης.

Πρόληψη

Κάθε άτομο με ιστορικό σοβαρού αναφυλακτικού επεισοδίου πρέπει να φέρει αυτοενέσιμη αδρεναλίνη. Η καθυστερημένη χορήγηση αδρεναλίνης, όπως έχει ήδη αναφερθεί, είναι η υπ᾽ αριθμόν 1 αιτία θανάτου σε σοβαρά αναφυλακτικά επεισόδια.
Η αποκάλυψη του αιτίου έχει τεράστια σημασία για την πρόληψη. Σε αυτό το πλαίσιο απαιτείται σχολαστική ανάγνωση των συστατικών στα διάφορα τρόφιμα του εμπορίου. Έτσι, π.χ. η λέξη λεκιθίνη παραπέμπει στο αβγό, ενώ πολύ συχνά οι σοκολάτες περιέχουν ξηρούς καρπούς.

 

ΠΗΓΗ:hygeia.gr

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ
Νέα επίθεση του ISIS αναμένει η ΕΕ
Τα νέα της ημέρας
11:39 Νέα επίθεση του ISIS αναμένει η ΕΕ