Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση: Συχνή αλλά όχι αθώα νόσος

22 Ιουλίου 2014
Για το boro.gr γράφουν οι κ. Νικόλαος Φινοκαλιώτης, Χειρουργός, Διευθυντής της Ευρωκλινικής Αθηνών και ο Αναστάσιος Τσεχπενάκης, Χειρουργός:


Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ή ορθότερα γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) αφορά κατάσταση στην οποία ο οισοφάγος, ο σωλήνας δηλαδή που οδηγεί την τροφή από το στόμα στον στόμαχο,  ερεθίζεται από γαστρικό περιεχόμενο, το οποίο αντί να παραμένει στον στόμαχο παλινδρομεί προς τον οισοφάγο. Ο στόμαχος παράγει οξέα προκειμένου να ξεκινήσει η πέψη της τροφής και το εσωτερικό του τοίχωμα έχει κατάλληλη κατασκευή και μηχανισμούς ώστε να αντέχει και να μην διαβρώνεται από την οξύτητα του περιεχομένου του. Ο οισοφάγος, όμως, δεν διαθέτει το ίδιο φράγμα, έτσι, όταν έρχεται το εσωτερικό τοίχωμά του σε επαφή με όξινο περιεχόμενο υφίσταται βλάβες εγκαύματος από οξέα, που ο πάσχων τις αντιλαμβάνεται σαν κάψιμο πίσω από το στέρνο (πολλές φορές αποδίδεται λανθασμένα σε καρδιακό νόσημα).

Το καυστικό αυτό άλγος είναι το πιο συχνό σύμπτωμα της ΓΟΠΝ. Είναι συχνότερο μετά από τα γεύματα και μπορεί να έχει διάρκεια που ξεπερνά τις 2 ώρες. Όταν ο πάσχων ξαπλώσει συνήθως αυτό επιδεινώνεται και μπορεί να επεκτείνεται μέχρι τον λαιμό. Παρ΄ όλα αυτά, δεν το έχουν όλοι οι πάσχοντες από ΓΟΠΝ, αλλά μπορεί να εμφανίζουν μόνο κάποιο από υπόλοιπα συμπτώματα της νόσου: πικρή γεύση στο στόμα (ιδίως κατά το σκύψιμο ή τον ύπνο), βραχνάδα στη φωνή (κυρίως το πρωί), επίμονος ξηρός βήχας, «σφίξιμο» στο λαιμό σαν να έχει κολλήσει κομμάτι τροφής, συριγμός (σφύριγμα) στην αναπνοή.


Η ΓΟΠΝ μπορεί να οφείλεται σε πολλαπλά αίτια. Σε γενικές γραμμές, το γαστρικό περιεχόμενο παλινδρομεί προς τον οισοφάγο όταν διαταραχτεί η φυσιολογική λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ), δηλαδή του ανατομικού σχηματισμού που δρα ως βαλβίδα και επιτρέπει την δίοδο μόνο από τον οισοφάγο προς το στόμαχο. Η κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, λιπαρά και τηγανητά γεύματα, όξινα τρόφιμα (πχ ντομάτα, λεμόνι, πορτοκάλι), η σοκολάτα, τρόφιμα που περιέχουν καφεΐνη, πικάντικα τρόφιμα, σκόρδο και κρεμμύδι, φάρμακα όπως νιτρώδη και τα αντιισταμινικά, καθώς επίσης και η εγκυμοσύνη, είναι τα συνηθέστερα αιτία που επηρεάζουν την φυσιολογική λειτουργία του ΚΟΣ προκαλώντας παλινδρόμηση.

Ιδιαίτερη σημασία στην πρόκληση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης έχει η διαφραγματοκήλη, κατάσταση στην οποία το ανώτερο τμήμα του στομάχου έχει «γλιστρήσει» μέσω του διαφράγματος (του μυός που χωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά) προς την κοιλότητα του θώρακα, καταργώντας, στην ουσία, εντελώς την ανατομία του ΚΟΣ.


Για την διάγνωση της ΓΟΠΝ από τον Ιατρό συνήθως απαιτείται μόνο η λήψη καλού ιατρικού ιστορικού του πάσχοντος (συμπτώματα, διατροφικές συνήθειες, καθημερινή δραστηριότητα, φάρμακα κλπ).  Αρκετοί πάσχοντες από ΓΟΠΝ μπορούν να απαλλαχτούν από τα συμπτώματα και να ελέγξουν την νόσο με αλλαγή του τρόπου ζωής (πχ απώλεια βάρους, αποφυγή τροφών που προκαλούν παλινδρόμηση), οι περισσότεροι, όμως, χρειάζονται εξειδικευμένη ιατρική βοήθεια. Ο Ιατρός, συνήθως Γαστρεντερολόγος ή Χειρουργός, θα πρέπει να απαντήσει στα εξής ερωτήματα:
-Υπάρχει βλάβη στο εσωτερικό τοίχωμα του οισοφάγου, και άν ναι, σε τί βαθμό;
-Υπάρχει διαφραγματοκήλη;
-Ο οισοφάγος έχει καλή κινητικότητα ώστε να προωθεί την τροφή επαρκώς;
-Το γαστρικό περιεχόμενο παλινδρομεί συνεχώς όλο το 24ωρο, ή συγκεκριμένες μόνο ώρες (πχ μόνο στην κατάκλιση);
-Ποιος είναι ο σωστότερος τρόπος αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ για τον συγκεκριμένο πάσχοντα;


Συνήθως το πρώτο βήμα στην διαγνωστική διερεύνηση αφορά τον ενδοσκοπικό έλεγχο του ανώτερου πεπτικού (οισοφαγο –γαστροσκόπηση) ο οποίος συνδυάζεται με μέτρηση των πιέσεων στα εσωτερικά τοιχώματα του οισοφάγου (μανομετρία). Με την εξέταση αυτή, που γίνεται στο ιατρείο με τον εξεταζόμενο σε ήπια καταστολή και αναλγησία (μέθη), ο Ιατρός βλέπει άμεσα άν υπάρχει βλάβη στο τοίχωμα του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα) και μπορεί να πάρει δείγμα ιστού από τη βλάβη για βιοψία, άν υπάρχει διαφραγματοκήλη και εάν ο οισοφάγος έχει φυσιολογική κινητικότητα. Επιπλέον ο Ιατρός μπορεί να κρίνει ότι χρειάζεται ειδικός ακτινολογικός έλεγχος με κατάποση σκιαγραφικού φαρμάκου προκειμένου να πάρει συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την βατότητα του οισοφάγου και την προώθηση του περιεχομένου του προς τον στόμαχο. Τέλος, μπορεί να κριθεί σκόπιμη η παρακολούθηση των εναλλαγών της οξύτητας (pH-μετρία) που γίνεται με την παραμονή για 24 ώρες ενός ειδικού λεπτού σύρματος κατά μήκος του εσωτερικού του οισοφάγου.


Ανάλογα με τις πληροφορίες που θα συλλέξει ο Ιατρός μετά την ολοκλήρωση του διαγνωστικού ελέγχου, θα προτείνει και την ανάλογη θεραπεία. Όπως προαναφέρθηκε, σε αρκετούς πάσχοντες αρκεί η συντηρητική αντιμετώπιση για την ύφεση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ. Ο Ιατρός μπορεί να συστήσει και επιπλέον αγωγή με διάφορα φάρμακα, τα οποία ανήκουν σε δύο κύριες κατηγορίες: σε αυτά που αυξάνουν την κινητικότητα οισοφάγου και του στομάχου και σε αυτά που ελαττώνουν την οξύτητα του γαστρικού περιεχομένου αναστέλλοντας την έκκριση των οξέων. Τα φάρμακα, όμως, της πρώτης κατηγορίας δεν είναι αποτελεσματικά σε όλους τους πάσχοντες και επιπλέον έχουν συχνά τέτοιες παρενέργειες που αρκετοί Ιατροί είναι σκεπτικοί ως προς την χορήγησή τους. Τα φάρμακα της δεύτερης κατηγορίας, και ιδιαίτερα της νεώτερης γενιάς φάρμακα που κυκλοφορούν τα τελευταία χρόνια, είναι πολύ αποτελεσματικά στην αναστολή της οξύτητας του γαστρικού περιεχομένου και κατά συνέπεια στην επίδρασή του στο εσωτερικό τοίχωμα του οισοφάγου (βλεννογόνος). Έχουν αποδειχτεί σωτήρια γιατί θεραπεύουν τη χρόνια οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, της οποίας μια μορφή (οισοφάγος Barrett) θεωρείται προκαρκινική κατάσταση.

Η μακροχρόνια λήψη, όμως, φαρμάκων δεν είναι άμοιρη ανεπιθύμητων ενεργειών. Τα νεώτερα αυτά φάρμακα, που ανήκουν στην κατηγορία των αναστολέων της αντλίας ιόντων ασβεστίου, έχουν συσχετιστεί με επιδείνωση οστεοπόρωσης που φτάνει μέχρι και αυτόματα κατάγματα, ιδίως στα οστά της λεκάνης, όταν χορηγούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ μελετάται και πιθανή συσχέτιση της μακροχρόνιας λήψης τους με γαστρικό καρκίνο. Για τους λόγους αυτούς οι περισσότεροι Ιατροί  συστήνουν την φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με την συντηρητική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ με συγκεκριμένο χρονικό περιθώριο. Αν χρειάζεται συνεχής φαρμακευτική αγωγή ή αν η συμπτωματολογία επιδεινώνεται παρά την αγωγή, χρειάζεται να προχωρήσει ο πάσχων με τον Ιατρό του στο επόμενη βήμα, που είναι η επεμβατική αντιμετώπιση. Επιπλέον, επειδή όπως προαναφέρθηκε η ΓΟΠΝ οφείλεται σε διαταραχή κυρίως της ανατομίας (και ιδίως στην περίπτωση της διαφραγματοκήλης), τα φάρμακα δεν σταματούν την παλινδρόμηση αλλά αναστέλλουν την επίδραση των όξινων παλινδρομούντων υγρών. Γαστρικό περιεχόμενο συνεχίζει να παλινδρομεί, απλά δεν είναι όξινο. Συχνά, με την επιδείνωση του βαθμού της παλινδρόμησης, τα υγρά φτάνουν μέχρι τον λάρυγγα, με συνέπεια φλεγμονές στην περιοχή των φωνητικών χορδών (εξαιτίας των αλκαλικών πλέον υγρών), ακόμη και είσοδο των υγρών στο αναπνευστικό σύστημα, με συνέπεια αισθήματα πνιγμού, αντιδραστικού βήχα συνήθως στην κατάκλιση και φλεγμονές στο αναπνευστικό σύστημα.


Οριστική λύση στην ΓΟΠΝ που δεν μπορεί να ελεγχθεί με συντηρητική αγωγή δίνει η χειρουργική θεραπεία. Αυτή αποσκοπεί στην αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του ΚΟΣ επεμβαίνοντας έτσι στην ανατομία της περιοχής ώστε να δημιουργηθεί ένας νέος μηχανισμός βαλβίδας που επιτρέπει μόνο την δίοδο από τον οισοφάγο προς τον στόμαχο.

Από τις χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν προταθεί, η πλέον αποτελεσματική έχει αποδειχτεί η «θολοπλαστική κατά Nissen», επέμβαση που περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Γερμανό Χειρουργό Rudolf Nissen το 1955. Κατά την επέμβαση αυτή ένα τμήμα του στομάχου (ο θόλος) τυλίγεται γύρω από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου με τελικό αποτέλεσμα την δημιουργία μιας «κουλούρας» που δρα ως βαλβίδα. Η επέμβαση αυτή, με την πάροδο του χρόνου, την εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών και της τεχνολογίας γίνεται πλέον λαπαροσκοπικά (μέσα από μικρές τρύπες στην φουσκωμένη με αδρανές αέριο κοιλιά) με 1-2 ημέρες νοσηλεία, ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και άμεση επάνοδο στην καθημερινή δραστηριότητα. Τα τελευταία, δε, χρόνια, έχουν προστεθεί στην καθημερινή θεραπευτική πράξη εργαλεία τεχνολογίας αιχμής, όπως το χειρουργικό ρομποτικό σύστημα, που κάνουν ευκολότερη και ακριβέστερη την δουλειά του Χειρουργού. Επιπλέον, λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι όπως η ενδογαστρική θοπλοπλαστική (δημιουργία βαλβίδας στο εσωτερικό του στομάχου με τεχνικές επεμβατικής γαστροσκόπησης), παρ’όλο που δεν εφαρμόζονται ακόμη σαν επεμβάσεις ρουτίνας και δεν έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους σε βάθος χρόνου, αποτελούν καλή λύση σε ασθενείς που τηρούν τις ανάλογες προδιαγραφές, έχουν δηλαδή τις κατάλληλες ενδείξεις.

Η ΓΟΠΝ είναι μια πολύ συχνή πάθηση και είναι άμεσα σχετιζόμενη με τον σύγχρονο τρόπο και ρυθμό ζωής. Τα συμπτώματά της πολλοί πάσχοντες είτε τα αθωώνουν είτε τα αγνοούν. Πρέπει, όμως, να γίνει κατανοητό ότι ενώ η ΓΟΠΝ είναι καλοήθης πάθηση και εύκολα αντιμετωπίσιμη, αν αγνοηθεί ή αφεθεί χωρίς την κατάλληλη θεραπεία μπορεί να έχει πολύ δυσάρεστες και δύσκολα αντιμετωπίσιμες συνέπειες στην υγεία, όπως προαναφέρθηκε. Η απόφαση για το τον διαγνωστικό έλεγχο, την παρακολούθηση και την θεραπευτική προσέγγιση παίρνεται από κοινού με τον πάσχοντα και τον εξειδικευμένο Ιατρό στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ, Χειρουργό ή Γαστρεντερολόγο.

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ