'Ηπαρ: Παθήσεις και αντιμετώπιση

25 Ιανουαρίου 2015

Η εκτεταμένη χρήση των σύγχρονων απεικονιστικών τεχνικών, όπως το υπερηχογράφημα (US), το υπερηχογράφημα με ενισχυτή ηχογένειας (CE US), η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) οδήγησαν σε συχνότερη ανίχνευση καλοήθων και κακοήθων εστιακών ηπατικών βλαβών.

Η πλειονότητα αυτών των βλαβών είναι ασυμπτωματικές και ανιχνεύονται τυχαία. Προσεκτική λήψη ιστορικού, με έμφαση στην λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων (αντισυλληπτικά ή αναβολικά στεροειδή) καθώς και σχολαστική κλινική εξέταση μπορούν μαζί με τον απεικονιστικό έλεγχο να οδηγήσουν στην ακριβή διάγνωση στην πλειονότητα των περιπτώσεων.

Ταξινόμηση και Διάγνωση στους καλοήθεις όγκους ήπατος

Η διαγνωστική προσέγγιση αυτών των βλαβών περιλαμβάνει όλες τις απεικονιστικές τεχνικές ( U/S, CE U/S, cross-sectional imaging), συνεπικουρούμενων από εξετάσεις πυρηνικής ιατρικής (PET CT, σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια), αλλά ενίοτε και διαδερμική βιοψία (FNA, FNAB)  ακόμα και διαγνωστική λαπαροσκόπηση με λήψη βιοψιών. Ιδιαίτερη πάντως προσοχή πρέπει να δωθεί σε ασθενείς με ιστορικό καρκίνου του πεπτικού, του μαστού, του πνεύμονα ή του προστάτη όπου θα πρέπει να αποκλεισθεί με κάθε προσπάθεια η πιθανότητα ηπατικής μεταστατικής νόσου. Σε αυτή την κατεύθυνση, η χρήση του PET CT μπορεί τις περισσότερες φορές να διαφοροδιαγνώσει τις κακοήθεις βλάβες. Επι αμφιβολίας, το επόμενο διαγνωστικό βήμα θα πρέπει να περιλαμβάνει διαδερμική παρακέντηση (FNA) ή κατά προτίμηση διαδερμική βιοψία (FNAB).  Αν και αυτό δεν είναι εφικτό (αδυναμία ανεύρεσης “ασφαλούς παραθύρου” ή ανεπάρκεια υλικού), τότε το επόμενο βήμα περιλαμβάνει διαγνωστική λαπαροσκόπηση με λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα και λήψη βιοψιών.

Α.  Αιμαγγείωμα

Αποτελεί την συνηθέστερη καλοήθης εστιακή βλάβη (20% πληθησμού, γυναίκες > άνδρες). Η πλειονότητα αυτών είναι ασυμπτωματικές, ενώ συμπτώματα εμφανίζονται περίπου στο 40% των γιγάντιων αιμαγγειωμάτων (>5 cm). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, αίσθημα πρώιμης πλήρωσης, ανορεξία και ναυτία. Ο κίνδυνος αυτόματης ρήξης αυτών είναι μικρός και δεν δικαιολογεί προφυλακτική ηπατεκτομή. Λαπαροσκοπική ηπατεκτομή ή κλασσική ηπατεκτομή συνίσταται μόνο επί ενοχλητικών συμπτωμάτων ή επιπλοκών αυτών όπως θρόμβωση, ασβεστοποίηση, ίνωση, σύνδρομο Kasabach-Merritt (θρομβοπενία εκ καταναλώσεως), σύνδρομο Bornman-Terblanche-Blumgart (εμπύρετο και κοιλιακό άλγος).

Β.  Εστιακή Οζώδης Υπερπλασία (Fnh)

Η βλάβη αυτή απαντάται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Η πλειονότητα αυτών είναι ασυμπτωματική και αποτελεί τυχαίο εύρημα. Το σημαντικότερο βήμα στην προσέγγιση τους, είναι η διάκριση από το ηπατοκυτταρικό αδένωμα και το ινοπεταλιώδες ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Απουσία ενοχλημάτων, φυσιολογική ηπατική βιοχημεία, και έλλειψη χρήσης αντισυλληπτικών είναι συμβατά περισσότερο με εστιακή οζώδη υπερπλασία. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει μόνο απεικονιστική παρακολούθηση, εφόσον αυτές οι βλάβες δεν έχουν κακόηθες δυναμικό. Ηπατεκτομή συνίστατι μόνο επί ενοχλητικών συμπτωμάτων (εξαιρετικά σπάνιο) ή επί επιπλοκών όπως το σύνδρομο Kasabach-Merritt (θρομβοπενία εκ καταναλώσεως) ή θρόμβωση ηπατικής φλέβας.

Γ.  Ηπατοκυτταρικό Αδένωμα / Αδένωμα

Για διαγνωστικούς λόγους, οι καλοήθεις εστιακές βλάβες πρέπει να χωρίζονται σε αυτές που παρουσιάζονται σε έδαφος κιρρώσεως και αυτές σε έδαφος φυσιολογικού παρεγχύματος, αν και οι τελευταίες είναι οι πιό συχνές και έχουν το περισσότερο ενδιαφέρον. Οι συχνότερα απαντούμενες βλάβες και άρα αυτές που απασχολούν τον κλινικό ιατρό περιλαμβάνουν τα αιμαγγειώματα, την εστιακή οζώδη υπερπλασία (Focal Nodular Hyperplasia) και τα ηπατοκυτταρικά αδενώματα.

Αυτή η  βλάβη απαντάται συνηθέστερα σε γυναίκες υπό αντισυλληπτική αγωγή > 5 ετών ή με σακχαρώδη διαβήτη. Πολλαπλά αδενώματα παρουσιάζονται σε ασθενείς με νοσήματα διαταραχής μεταβολισμού του γλυκογόνου τύπου I και III. Αδενωμάτωση (>10 αδενώματα) παρατηρείται σε άτομα με έκθεση σε  αναβολικά στεροειδή ή ανδρογόνα.

Τα ηπατοκυτταρικά αδενώματα παρουσιάζουν ποσοστό κακοήθους εξαλλαγής σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ηπάτωμα) της τάξης του 5%, ενώ είναι συχνά συμπτωματικά. Τέλος, αυτόματη ρήξη και αιμοπεριτόναιο παρατηρείται σε ποσοστό 10% των ασθενών, ιδιαίτερα κατά την διάρκεια της περιόδου, της κύησης ή στην περίοδο της λοχείας. Για τους παραπάνω λόγους συνίσταται ή προφυλακτική εξαίρεση αυτών, ενώ όταν παρουσιάζονται με αυξημένο μέγεθος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά (αποφυγή μεταγγίσεων, διεγχειρητική χρήση ηπατοτομής τύπου liver hanging technique) ως ηπατοκυτταρικά καρκινώματα μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου.

Ο Δρ. Τζίμας και η ομάδα του, σε συνεργασία με έμπειρους ακτινολόγους και ηπατολόγους και έχοντας πραγματοποιήσει εκατοντάδες ηπατεκτομών, μπορούν να θέσουν με ταχύτητα και ακρίβεια την διάγνωση σε αυτές τις καλοήθεις βλάβες και να προτείνουν την καλύτερη θεραπεία, παρακολούθηση ή εκτομή.

Συμπέρασμα

Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι έχουν οδηγήσει σε δραματική αύξηση διάγνωσης καλοήθων εστιακών βλαβών του ήπατος, συμπτωματικών και μη. Ενώ η πλειονότητα αυτών χρήζει μόνο παρακολούθησης μερικές εξ' αυτών χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης.

Τα ηπατικά αιμαγγειώματα, χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης όταν είναι συμπτωματικά, αν προκληθεί αυτόματη ρήξη αυτών, ή επί επιπλοκών αυτών όπως τα σύνδρομα Κasabach-Merritt ή Bornman-Terblanche-Blumgart. Η εστιακή οζώδης υπερπλασία είναι και αυτή καλοήθης εστιακή βλάβη, σπανίως συμπτωματική, με σαφή απεικονιστικά χαρακτηριστικά στη μαγνητική τομογραφία (που θεωρείται και η εξέταση επιλογής) και λόγω της καλοήθους βιολογικής πορείας σπανίως  χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Μία ως πρόσφατα υποκατηγορία αυτών, οι τηλαγγειεκτατικές εστιακές οζώδεις υπερπλασίες έχουν βιολογική συμπεριφορά ηπατοκυτταρικών αδενωμάτων, χαρακτηρίζονται πλέον τηλαγγειεκτατικά ηπατοκυτταρικά αδενώματα και χρήζουν ηπατεκτομής.

Τέλος τα ηπατοκυτταρικά αδενώματα είναι καλοήθεις εστιακές βλάβες οι οποίες όμως έχουν σημαντικό ποσοστό κακοήθους εξαλλαγής σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, είναι συχνά συμπτωματικά και  χρήζουν χειρουργικής εξαίρεσης. Η ηπατεκτομή μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπική ή με ανοιχτή τεχνική και έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Εξίσου σημαντικό είναι, κατά την αρχική εκτίμηση αυτών των βλαβών, να συμμετέχει μαζί με τον ηπατολόγο και  χειρουργός ήπατος/παγκρέατος/χοληφόρων (με την απαραίτητη πιστοποίηση από το AHPBA/IHPBA), πράγμα το οποίο διευκολύνει τη ακριβή διάγνωση και την “up to date” αντιμετώπιση αυτών των βλαβών.

Γράφει ο Γεώργιος Ν. Τζίμας (http://www.hpb.gr)

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ