Κατάγματα του ισχίου: Το ορθοπεδικό πρόβλημα των ηλικιωμένων

30 Ιανουαρίου 2015

Τα κατάγματα του ισχίου των ενηλίκων, είναι ένα πολύ συχνό ορθοπεδικό πρόβλημα, με το σύνολο των ετήσιων περιπτώσεων παγκοσμίως να φτάνει το 1,7 εκατομμύρια. Και καθώς ο μέσος όρος ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης αυξάνει, υπολογίζεται ότι ο αριθμός των καταγμάτων αυτών θα τριπλασιαστεί τα επόμενα 50 χρόνια. Η συχνότητα και οι απόλυτοι αριθμοί των καταγμάτων αυτών, καθιστούν την αντιμετώπιση τους  σε ένα μείζον υγειονομικό και κοινωνικο-οικονομικό πρόβλημα, αν συνυπολογιστεί ότι μετά την αρχική αντιμετώπιση απαιτείται μακροχρόνιο πρόγραμμα αποκατάστασης και μετεγχειρητικής φροντίδας, αλλά και ότι η μετεγχειρητική θνητότητα κυμαίνεται από 14-36% σε ένα χρόνο (Μiyamoto et al, 2008.

 Tα κατάγματα του ισχίου διακρίνονται  με βάση την ανατομική εντόπιση τους, σε κατάγματα του αυχένος του μηριαίου ή υποκεφαλικά  ( ενδοαρθρικά) και στα διατροχαντήρια κατάγματα (εξωαρθρικά).

Η αρχική αυτή ταξινόμηση αποτελεί και τον βασικό οδηγό εγχειρητικής αντιμετώπισης, γιατί, μεταξύ τους παρουσιάζουν θεμελιώδεις εμβιομηχανικές διαφορές, διαφορετικά ανατομικά χαρακτηριστικά και ταυτόχρονα ιδιαιτερότητες ως προς την πρόγνωση και την φυσική εξέλιξη τους.

 

ΥΠΟΚΕΦΑΛΙΚΑ  ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Ταξινόμηση

Από τις διάφορες ταξινομήσεις των καταγμάτων του αυχένα του μηριαίου που κατά καιρούς έχουν περιγραφεί, αυτή που έγινε ευρύτερα αποδεκτή και ανταποκρίνεται στην κλινική πράξη είναι η ταξινόμηση κατά Garden (Συμεωνίδης 1986). 

Η ταξινόμηση  κατά Garden (πιν. 1)κατατάσσει τα κατάγματα σε 4 τύπους- βαθμούς με βάση την παρεκτόπιση στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία.

 Συγκεκριμένα, διακρίνονται σε :

 1ου βαθμού. Το κάταγμα είναι ατελές η ενσφηνωμένο σε βλαισότητα.

 2ου βαθμού. Τέλειο κάταγμα χωρίς παρεκτόπιση

 3ου βαθμού. Τέλειο κάταγμα με μερική παρεκτόπιση

 4ου βαθμού. Τέλειο κάταγμα με πλήρη παρεκτόπιση.

Πέρα από την ταξινόμηση κατά Garden αναφέρεται και η ταξινόμηση κατά Pauwells (πιν.2) η οποία κατά καιρούς έτυχε βιβλιογραφικά μερικής αποδοχής (Rockwood et al, 1991). Κατά την ταξινόμηση αυτή η διαφοροποίηση του κατάγματος βασίζεται στην γωνία της διακαταγματικής γραμμής σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο.   Προσπαθεί να ερμηνεύσει την εμβιομηχανική συμπεριφορά του κατάγματος μετά την εσωτερική οστεοσύνθεση, καθώς η γωνία της διακαταγματικής γραμμής αποτελεί δείκτη για την ανάπτυξη συμπιεστικών η διατμητικών δυνάμεων.

  Διακρίνονται 3 τύποι:

Tύπος 1. Με γωνία <30° κατά τον οποίο αναπτύσσονται κυρίως συμπιεστικές διακαταγματικές δυνάμεις.

Τύπος 2. Με γωνία 30-50°

Τύπος 3. Με γωνία >50° κατά τον οποίο αναπτύσσονται κυρίως διατμητικές δυνάμεις, που οδηγούν το κάταγμα σε ραιβοποίηση.

Πάντως παρά την αποδοχή και την απλότητα της η ταξινόμηση κατά Pauwells δεν χρησιμοποιείται πια, αφού υπάρχουν μελέτες που αμφισβητούν την προγνωστικότητα της, με πιο χαρακτηριστική αυτή των Parker et al, 1998 όπου επί 335 ασθενών δεν αποδεικνύεται η προγνωστικότητα της ταξινόμησης για την εμφάνιση ψευδάρθρωσης μετά  από εσωτερική οστεοσύνθεση.

 

 Θεραπεία

Στα υποκεφαλικά κατάγματα, η ιδιαίτερη αιμάτωση της μηριαίας κεφαλής από τα επιφυσιακά αγγεία, διαταράσσεται σημαντικά. Έτσι η επαναιμάτωση της κεφαλής στηρίζεται αποκλειστικά στην ενδοοστική επαναγγείωση, γεγονός που καθιστά ιδιαίτερα κρίσιμη την απόλυτα ανατομική ανάταξη και την συμπιεστική οστεοσύνθεση προκειμένου να είναι αυξημένες οι πιθανότητες επαναγγείωσης. Γι’αυτό και τα ποσοστά οστεονέκρωσης της μηριαίας κεφαλής η ψευδάρθρωσης είναι αυξημένα μετά από την εσωτερική οστεοσύνθεση και αυτό επηρεάζει την τελική επιλογή της εγχειρητικής αντιμετώπισης (Morrey, 1996).

Πέρα από αυτό, η θεραπεία των υποκεφαλικών καταγμάτων του ισχίου, βασίζεται και στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως η προ του κατάγματος κινητικότητα του, η χρονολογική αλλά και η βιολογική του ηλικία, η διανοητική κατάσταση του, στις συνυπάρχουσες παθήσεις (παθήσεις του κυκλοφορικού και μεταβολικές), αλλά και στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κατάγματος (τύπος-ταξινόμηση). Η ύπαρξη μιας προϋπάρχουσας οστεοαρθρίτιδας του ισχίου διαφοροποιεί επίσης σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές (Miyamoto, 2008, Egol and Strauss, 2009, Mehul et al, 2001).

Η συντηρητική αντιμετώπιση (Raymakers and Marti, 1991, Egol and Strauss, 2009) ήταν στις προηγούμενες δεκαετίες μια από τις θεραπευτικές επιλογές, σε περιπτώσεις που η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν επέτρεπε μια χειρουργική επέμβαση, η εφόσον θεωρείτο η επέμβαση και η αναισθησία πολύ υψηλού κινδύνου για την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς (White et al , 1987).

 Είναι χαρακτηριστικό ότι μελέτες που αναφέρονται σε συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων του ισχίου (υποκεφαλικά και διατροχαντήρια) δεν υπάρχουν κατά την τελευταία 20ετία (Parker et al, 1992).

Η σύγχρονη Ορθοπαιδική σε συνδυασμό με τις εξελίξεις στην αναισθησιολογία , έχουν αποκλείσει την συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε αναδρομική μελέτη των Parker et al, 1992, επί 1400 ασθενών με κάταγμα του ισχίου, διαπιστώθηκε 30% θνητότητα σε 1 χρόνο στις περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης (κλινοστατισμός με δερματική έλξη) για μη παρεκτοπισμένα υποκεφαλικά κατάγματα ενώ το ποσοστό αυτό εκτινάσσεται στο 90% θνητότητας για τα παρεκτοπισμένα κατάγματα. Η πνευμονία, τα έλκη κατάκλισης και η πνευμονική εμβολή ήταν οι πιο συχνές αιτίες θανάτου για αυτούς τους ασθενείς.

 Έτσι, η γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς, η ορθοστάτιση και η ανεξαρτητοποίηση του  αποτελούν τους στόχους της εγχειρητικής θεραπείας προκειμένου να αποφευχθούν οι προαναφερθείσες θανατηφόρες επιπλοκές και ο ασθενής να επιστρέψει στην προ του κατάγματος κινητική του κατάσταση συντομότερα και με ασφάλεια.

  Οι εγχειρητικές επιλογές για την αντιμετώπιση των υποκεφαλικών καταγμάτων του ισχίου είναι:

  Η κλειστή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση

  Η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση

  Η ημιολική αρθροπλαστική του ισχίου και

  Η ολική αρθροπλαστική του ισχίου

Όπως προαναφέρθηκε, ο τύπος του κατάγματος,( παρεκτόπιση, ταξινόμηση κατά Garden), η βιολογική και η χρονολογική ηλικία, η προυπάρχουσα η μη οστεοαρθρίτιδα του ισχίου και οι συνυπάρχουσες παθήσεις αποτελούν κριτήρια για την επιλογή μιας από τις παραπάνω μεθόδους εγχειρητικής αντιμετώπισης.

 Κλειστή η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση

Με την εσωτερική οστεοσύνθεση γίνεται προσπάθεια για τη διατήρηση της μηριαίας κεφαλής. Η μέθοδος αυτή όμως απαιτεί την ανατομική ανάταξη του κατάγματος, γεγονός που θα περιορίσει τις πιθανότητες για την ισχαιμική νέκρωση η την μετεγχειρητική ψευδάρθρωση. Η ανάταξη γίνεται στο τραπέζι ηλώσεως και επιβεβαιώνεται με συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Τα υλικά οστεοσύνθεσης που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι οι αυλοφόρες βίδες (cannulated screws) (εικόνα 1) η ο ολισθαίνον ήλος SHS  με πλάκα ( Sliding Hip Screw) (εικόνα 2). Δεν υπάρχει απόλυτα καθαρή ένδειξη για την υπεροχή της μιας από τις δυο αυτές μεθόδους οστεοσύνθεσης. Ωστόσο βιβλιογραφικά φαίνεται πιο δημοφιλής η τοποθέτηση 3 αυλοφόρων βιδών, ενώ η χρήση του συστήματος SHS συνοδεύεται από μεγαλύτερες απώλειες αίματος και μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο. Συγκρίνοντας όμως τα μακροχρόνια αποτελέσματα των δυο μεθόδων εσωτερικής οστεοσύνθεσης με βάση τα ποσοστά οστεονέκρωσης, ψευδάρθρωσης, περιπροσθετικών καταγμάτων και  ανεπάρκειας των υλικών, οι περισσότερες μελέτες δεν δείχνουν μια στατιστικά σημαντική υπεροχή της μιας η της άλλης μεθόδου. Η μακροχρόνια νοσηρότητα δεν παρουσιάζει ουσιαστική διαφορά στις δύο μεθόδους. Έτσι συμπερασματικά η χρήση της μιας η της άλλης μεθόδου στηρίζεται στην επιλογή του χειρουργού.

Ημιολική αρθροπλαστική ισχίου 

Όπως προαναφέρθηκε η ιδιαίτερη αιμάτωση της κεφαλής του μηριαίου και η διαταραχή που υφίσταται  με το υποκεφαλικό κάταγμα , όπως επίσης και η ενδαρθρική εντόπιση της διακαταγματικής γραμμής, καθιστούν την οστεονέκρωση και την ψευδάρθρωση πολύ πιθανές επιπλοκές ακόμη και μετά την εσωτερική οστεοσύνθεση. Οι δυνητικές αυτές επιπλοκές θέτουν σαν ένδειξη εγχειρητικής αντιμετώπισης την άμεση αντικατάσταση της μηριαίας κεφαλής και την ημιολική αρθροπλαστική του ισχίου σαν αρχική θεραπεία του κατάγματος. Η δυνατότητα επίσης της άμεσης φόρτισης του σκέλους μετά την ημιολική αρθροπλαστική, κάνει την μετεγχειρητική κινητοποίηση του ηλικιωμένου ασθενούς πιο άνετη. Ο συνδυασμός των παραπάνω δεδομένων καθιέρωσε τη μέθοδο της ημιολικής πολύ δημοφιλή και πιο προβλέψιμη ως προς το τελικό της αποτέλεσμα.(Parker et al, 2002, Calder et al, 1996). Πολλές μελέτες συγκρίνουν την μέθοδο της εσωτερικής οστεοσύνθεσης με αυτή της ημιολικής αρρθροπλαστικής. Σε αυτές διαπιστούται μεγαλύτερες απώλειες αίματος , μεγαλύτερη μετεγχειρητική νοσηρότητα και φλεγμονών του τραύματος κατά τη  ημιολική αρθροπλαστική, αλλά το ποσοστό αναθεώρησης και επανεγχείρησης είναι 8% σε σύγκριση με το ποσοστό του 31% στην εσωτερική οστεοσύνθεση. Σε άλλη μελέτη τα αντίστοιχα ποσοστά επανεγχείρησης είναι 5% για την ημιιολική και 40% για την εσωτερική οστεοσύνθεση.

Τα παραπάνω στατιστικά δεδομένα αναδεικνύουν την ημιολική αρθροπλαστική  πολύ πιο προβλέψιμη μέθοδο αντιμετώπισης, γεγονός που την έχουν καθιερώσει σε πολλά κέντρα σαν μέθοδο εκλογής για την θεραπεία των υποκεφαλικών καταγμάτων του ισχίου.(εικόνα 3 και 4)

            Αναλύοντας περισσότερο τα τεχνικά χαρακτηριστικά και τις επιλογές για την μέθοδο σταθεροποίησης  του εμφυτεύματος και ερευνώντας βιβλιογραφικά δεδομένα, διαπιστώνεται ότι στο μέγιστο των μελετών, προτείνεται η χρήση του τσιμέντου για την σταθεροποίηση του μηριαίου στελέχους, παρά η η τεχνική της ενσφήνωσης (press fit). Η χρήση του τσιμέντου απεδείχθηκε ότι προσφέρει πού λιγότερο μετεγχειρητικό μηριαίο πόνο, ταχύτερη και πιο επιθετική κινητοποίηση  και γενικά με βάσει τη βαθμολόγηση της μετεγχειρητικής λειτουργικότητας (functional test), η ικανοποίηση του ασθενούς (satisfaction) είναι σημαντικά μεγαλύτερη.

Πέρα από τη μέθοδο σταθεροποίησης, τα τελευταία χρόνια παρουσιάζεται ιδιαίτερο βιβλιογραφικό ενδιαφέρον ως προς την επιλογή του τύπου της ημιολικής αρθροπλαστικής, με ανάλυση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων από την χρήση του κάθε τύπου.

Έτσι είναι αρκετές οι μελέτες (Cernell et al 1998, Calder et al, 1996, Mehul et al 2001, Miyamoto et al 2008) που προσπαθούν να διαπιστώσουν τα μακροχρόνια αποτελέσματα από την χρήση της μονοπολικής – απλής κίνησης (unipolar) (Thomson, Moore) και της διπολικής-διπλής κίνησης (bipolar) ημιολικής αρθροπλαστικής του ισχίου. Οι μελέτες επεξεργάζονται μετεγχειρητικά δεδομένα που περιγράφουν τον μετεγχειρητικό πόνο και την φθορά της κοτύλης μετά από την χρήση του κάθε τύπου και τα ποσοστά αναθεώρησης και μετατροπής σε ολική αρθοροπλαστική του ισχίου.

Θεωρητικά η διπολική ημιολική αρθροπλαστική παρέχει το πλεονέκτημα της μικρότερης κίνησης μεταξύ κοτύλης και κοτυλιαίου εμφυτεύματος , αφού μεγάλο μέρος της κινητικότητα ς της τεχνητής άρθρωσης εξαντλείται μεταξύ της μηριαίας κεφαλής και του πολυαιθυλενίου, σε αντίθεση με την μονοπολική αρθροπλαστική όπου το σύνολο της κίνησης γίνετε μεταξύ μηριαίας κεφαλής και κοτύλης. Με τον τρόπο αυτό η φθορά της κοτύλης στην διπολική αρθροπλαστική θα αναμένετο πολύ μικρότερη σε σχέση με την μονοπολική. Ακτινοσκοπικές μελέτες έδειξαν ότι το μέγιστο της κίνησης στις διπολικές γίνετε όπως και στις μονοπολικές , δηλαδή μεταξύ κοτύλης και εμφυτεύματος , γεγονός που μειώνει δραστικά το αρχικό εμβιομηχανικό πλεονέκτημα της πρόθεσης.

Έτσι στο σύνολο σχεδόν των μελετών αποδεικνύεται μια ελαχίστη υπεροχή της μονοπολικής έναντι της διπολικής, ως προς τα μακροχρόνια αποτελέσματα φθοράς της κοτύλης, μετεγχειρητικού πόνου και στο ποσοστό αναθεώρησης της σε ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Τα κλινικά δεδομένα αυτά επιβεβαιώνουν τα προαναφερθέντα ακτινοσκοπικά ευρήματα, και ουσιαστικά εκμηδενίζουν τα φιλόδοξα θεωρητικά πλεονεκτήματα της διπολικής. Βέβαια υπάρχουν και αρκετές άλλες μελέτες που συνηγορούν για ελαχίστη και όχι εντυπωσιακή υπεροχή της διπολικής έναντι της μονοπολικής αρθροπλαστικής,. Λαμβάνοντας τώρα υπ’όψιν και το πολύ υψηλότερο κόστος της διπολικής σε σχέση με την μονοπολική, ο προβληματισμός γίνετε πιο έντονος για την επιλογή της ιδεατής πρόθεσης σαν θεραπεία εκλογής.

Ολικη αρθροπλαστική του ισχίου

Η ολική αρθροπλαστική του ισχίου σαφώς αποτελεί μια από τις θεραπευτικές επιλογές για τα υποκεφαλικά κατάγματα του ισχίου. Πολλές μελέτες (Abboud et al, 2004, Lee et al, 1998, Parker et al 2000, Keating et al, 2006) συνηγορούν για τη χρήση της ως ριζική αντιμετώπιση προκειμένου ο ασθενής να αποφύγει επανεγχειρήσεις μετά από μια εσωτερική οστεοσύνθεση που απέτυχε βραχυπρόθεσμα η μετά από μια ημιολική αρθροπλαστική ισχίου που οδηγήθηκε σε φθορά της κοτύλης.

Η ένδειξη για ολική αρθροπλαστική ενισχύεται στην περίπτωση εκείνη όπου προυπήρχε του κατάγματος οστεοαρθρίτιδα του ισχίου και σε ασθενείς δραστήριους και σε ηλικία κάτω των 70 ετών. Στις περιπτώσεις αυτές η επιτυχημένη ολική αρθροπλαστική του ισχίου θα προσφέρει μακροχρόνια λειτουργικότητα και ουσιαστικά τελική θεραπεία που δεν θα απαιτεί επανεγχείρηση.

Ως προς το κόστος, ενώ η ολική αρθροπλαστική του ισχίου είναι σαφώς υψηλότερου κόστους σε σχέση με τις άλλες προαναφερθείσες μεθόδους, αν συνυπολογίσει όμως κανείς τα ποσοστά επανεγχείρησης και το κόστος ενός πιο μακροχρόνιου προγράμματος αποκατάστασης , η διαφορά αυτή ουσιαστικά εκμηδενίζεται.

 

ΔΙΑΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Τα διατροχαντήρια κατάγματα είναι εξωαρθρικά  και η διακαταγματική γραμμή εντοπίζεται μεταξύ του μείζονα και ελάσσονα τροχαντήρα. Μερικές φορές η διακαταγματική γραμμή επεκτείνεται και περιφερικά του ελάσσονα τροχαντήρα  και έτσι το κάταγμα θεωρείται σαν υποτροχαντήρια επεκτεινόμενο. Η αιμάτωση του οστού στην περιοχή αυτή είναι άφθονη. Αυτό διαφοροποιεί τα διατροχαντήρια κατάγματα από τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου. Η επαρκής και ασφαλής αιμάτωση της διατροχαντήριας περιοχής ελαχιστοποιεί την πιθανότητα μετακαταγματικής οστεονέκρωσης η της ψευδάρθρωσης.

Θα πρέπει να αναφερθεί επίσης και ο τύπος του βασεοαυχενικού κατάγματος κατά το οποίο η γραμμή του κατάγματος εντοπίζεται στη βάση του αυχένα του μηριαίου. Στα κατάγματα αυτά η πιθανότητα οστεονέκρωσης είανι μεγαλύτερη απ’ότι στα αμιγώς διατροχαντήρια  λόγω της πιθανότητας τους για ενδοθυλακική επέκταση. Επίσης η πιθανότητα της πωρώσεως σε πλημμελή θέση (malunion), είναι πιο αυξημένη λόγω της στροφικής αστάθειας που παρουσιάζουν η οποία θα πρέπει να αντιμετωπισθεί διεγχειρητικά κατά την εσωτερική οστεοσύνθεση τους. Παρόλα αυτά τα βασεοαυχενικά κατάγματα αντιμετωπίζονται με τις ίδιες εγχειρητικές αρχές όπως και τα διατροχαντήρια κτάγματα.

 

Ταξινόμηση

Η βασική απαίτηση από ένα σύστημα ταξινόμησης των διατροχαντηρίων καταγμάτων είναι η δυνατότητα που θα προσφέρει για την διάκρισης τους σε σταθερά και ασταθή. Η διάκριση αυτή θα καθορίσει και τις θεραπευτικές επιλογές.

Η ταξινόμηση κατά Evans από το 1949 (Kaplan et al, 2008, Rockwood et al 1991, Συμεωνίδης, 1986), συνεχίζει να είναι και σήμερα ευρέως αποδεκτή, γιατί χαρακτηρίζεται από την απλότητα της αλλά και από εύκολη κλινική εφαρμογή της.

Έτσι σύμφωνα με αυτή, τα διατροχαντήρια κατάγματα διακρίνονται αρχικά σε δύο τύπους :

 Τύπος Ι, στα οποία η διακαταγματική γραμμή εκτείνεται από τον ελάσσονα τροχαντήρα προς τα πάνω και έξω και

 Τύπος ΙΙ, (reverse) στα οποία η λοξότητα της διακαταγματικής γραμμής είναι ανάστροφη. (πιν.3)

  Τα τύπου Ι θεωρούνται σταθερά ενώ τα τύπου ΙΙ ασταθή. Επιπλέον η ύπαρξη συντριπτικότητας του οπισθίου έσω φλοιού στα κατάγματα τύπου Ι τα καθιστά και αυτά ασταθή.

            Ακολουθώντας την παραπάνω ταξινόμηση, ο στόχος της εγχειρητικής αντιμετώπισης , είναι η επίτευξη εσωτερικής οστεοσύνθεσης που θα καταστήσει ένα κάταγμα από ασταθές σε σταθερό, με την αποκατάσταση της ακεραιότητας του οπισθίου έσω φλοιού και την σταθερή συγκράτηση των κατεαγότων άκρων αφετέρου

 Θεραπεία

Η εσωτερική οστεοσύνθεση είναι η θεραπεία εκλογής για τα διατροχαντήρια κατάγματα του ισχίου. Ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις, η ολική  αρθροπλαστική ή η ημιολική αρθροπλαστική έχουν θέση στην  αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων.  Η ποιότητα του οστού ( οστεοπορωτικού ή μη ), ο βαθμός συντριβής, η αστάθεια του κατάγματος, η προυπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα του ισχίου αλλά και η γενικότερη κατάσταση τους ασθενούς με την συνύπαρξη η μη συνοδών παθήσεων, αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που θα επηρεάσουν την επιλογή του τύπου της επέμβασης  αλλά και των υλικών οστεοσύνθεσης.

 Αν ανατρέξει κανείς στα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα θα διαπιστώσει ότι δεν υπάρχει μια απόλυτα προτεινόμενη μέθοδος αντιμετώπισης η οστεοσύνθεσης των διατροχαντηρίων καταγμάτων. Είναι χαρακτηριστικό επίσης ότι η διάκριση και ταξινόμηση των καταγμάτων όπως προτείνεται από τα συστήματα ταξινόμησης    (σταθερά – ασταθή) δεν φαίνεται ότι κατέχει κυρίαρχο ρόλο στην κλινική πράξη και  στην επιλογή της μεθόδου οστεοσύνθεσης. Δηλαδή όλα τα κατάγματα αντιμετωπίζονται με τελικό στόχο την επίτευξη μετεγχειρητικής σταθερής οστεοσύνθεσης που θα επιτρέψει την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς και την ασφαλή φόρτιση του σκέλους. Και οι μελέτες ουσιαστικά προσπαθούν να διαπιστώσουν αναδρομικά την ανταπόκριση των υλικών οστεοσύνθεσης και να συγκρίνουν τα μεταξύ τους εμβιομηχανικά και τεχνικά χαρακτηριστικά.

            Οι δύο  μέθοδοι εσωτερικής οστεοσύνθεσης που προτείνονται είναι :

Η εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες και

Η ενδομυελική ήλωση με ήλο τύπου gamma nail.

Κατά την εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και ήλο χρησιμοποιείται αποκλειστικά ο τύπος SHS (Sliding Hip Screw) που επιτρέπει την σταδιακή ολίσθηση του κεντρικού κοχλία και την συμπίεση του κατάγματος. Στις περιπτώσεις των ανάστροφων (reverse) ασταθών διατροχαντηρίων καταγμάτων ενδείκνυται η χρήση  του συστήματος μη ολισθαίνοντος κοχλία –πλάκας σταθερής γωνίας 90 η 95º (Dynamic Condylar Screw).

Κατά την τελευταία δεκαετία η εμφάνιση των  ενδομυελικών ήλων Gamma nail- PFN (Proximal Femoral Nail) 3ης γενεάς,(εικόνα 5) καθιέρωσε την χρήση τους σαν μια από τις μεθόδους εκλογής μαζί με την SHS. Τα  εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά του νέου αυτού ήλου, έχουν κάνει ελκυστική την χρησιμοποίηση του ευρέως, αφού οι παλαιότερες «φοβίες» (Radford et al, 1993), περί περιφερικών του ήλου καταγμάτων έχουν ελαχιστοποιηθεί από τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα του.  Το κόστος βέβαια από την χρήση του ήλου είναι αρκετά υψηλότερο σε σχέση με την SHS, γεγονός που οδήγησε στην συγκριτική διερεύνηση  των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών των δύο μεθόδων, προκειμένου να βγουν ασφαλή συμπεράσματα υπέρ της μιας η της άλλης.

            Στις μελέτες αυτές (Radford et al, 1993, Kuzyk et al, 2009, Bhandari et al, 2009, Briddle et al 1991) εκτιμήθηκαν οι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές απώλειες αίματος, η δυνατότητα άμεσης και ασφαλούς κινητοποίησης καθώς επίσης και οι πιο συχνές επιπλοκές όπως η διάτρηση της μηριαίας κεφαλής από τον κοχλία ( cut out) και τα περιφερικά του ήλου κατάγματα.

            Ενδεικτικά αναφέρονται ορισμένες αναδρομικές μελέτες όπως των Briddle et al 1991, όπου σε σύνολο 100 περιπτώσεων δεν διαπιστώθηκε καμία διαφορά στους παραπάνω δείκτες μεταξύ των δύο μεθόδων. Επίσης οι Adams et al., 2001 επί 400 περιπτώσεων δεν διαπίστωσαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς την μετεγχειρητική πορεία των ασθενών. Μελέτες των Ahrengart et al 2002, επί 426 περιπτώσεων, των Utrilla et al 2005 επί 210 περιπτώσεων όπως και αρκετών άλλων ερευνητών, ουσιαστικά καταλήγουν σε μη σημαντικές στατιστικά διαφορές μελετώντας το μακροχρόνιο αποτέλεσμα των δύο αυτών μεθόδων.

            Είναι χαρακτηριστικό επίσης, ότι στις μελέτες αυτές δεν διαπιστώθηκε ουσιαστική απόκλιση στην διεγχειρητική και μετεγχειρητική απώλεια αίματος, παρά την μικρή προσπέλαση που χρησιμοποιείται κατά την ήλωση (Utrilla et al 2005, Pajarinen et al, 2005, Crawford et al, 2006). Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι κύρια πηγή απώλειας αίματος είναι η καταγματική εστία και όχι η οδός προσπέλασης.

Επεκτείνοντας τον προβληματισμό και στα τεχνικά χαρακτηριστικά του κάθε υλικού, είναι σαφής η υπεροχή, τουλάχιστον εμβιομηχανικά, του ήλου ως προς την προσφερόμενη σταθερότητα, αφού ένα ενδομυελικό σύστημα συγκράτησης ελαχιστοποιεί τις δυνάμεις παραμόρφωσης σε σχέση με ένα εξωμυελικό σύστημα όπως είναι αυτό της SHS.

            Λαμβάνοντας όμως υπ’όψιν και το κόστος και όλα τα προαναφερθέντα, τα τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα συνηγορούν για την χρήση του ήλου gamma nail στις περιπτώσεις συντριπτικότητας και αστάθειας και μόνο, προκειμένου η μετεγχειρητική σταθεροποίηση να θεωρείται εμβιομηχανική τουλάχιστον πιο ασφαλής.

Αν και η εσωτερική οστεοσύνθεση είναι η μέθοδος εκλογής για τα διατροχαντήρια κατάγματα του ισχίου, η ολική και η ημιολική αρθροπλαστική του ισχίου σε μερικές περιπττώσεις αποτελεί και την αρχική μέθοδο εγχειρητικής αντιμετώπισης. Ουσιαστικά οι ενδείξεις για ολική η ημιολική αρθροπλαστική του ισχίου είναι η συνυπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα του ισχίου (Chan and Gill 2000, Kim et al 2005) και η εκσεσημασμένη συντριπτικότητα του κατάγματος επί εδάφους σοβαρής οστεοπόρωσης, γεγονός που θα ελαχιστοποιήσει τις πιθανότητες μιας ασφαλούς εσωτερικής οστεοσύνθεσης.

            Η διενέργεια της αρθροπλαστικής στις περιπτώσεις αυτές βέβαια, είναι πιο απαιτητική τεχνικά, αφού απαιτείται η ασφαλής καθήλωση του μείζονα τροχαντήρα και του συστήματος των απαγωγών στην μετάφυση του μηριαίου, προκειμένου να επιτευχθεί η σταθερότητα της προθέσεως. Από αρκετές μελέτες πάντως προκύπτουν ικανοποιητικά αποτελέσματα από την εφαρμογή της αρθροπλαστικής στην αντιμετώπιση των συντριπτικών διατροχαντηρίων καταγμάτων, γεγονός που συνηγορεί στην εφαρμογή αυτής της μεθόδου.

Σχόλια

Τα κατάγματα του ισχίου στον ηλικιωμένο πληθυσμό είναι ένα πολύ συχνό ορθοπαιδικό πρόβλημα με μεγάλες κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις (Richmond et al 2003).

Σήμερα η εγχειρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, προσπερνώντας οποιεσδήποτε αναστολές που σχετίζονται με την ηλικία και την γενική κατάσταση του ασθενούς. Και αυτό γιατί όλες οι αναδρομικές στατιστικές μελέτες απέδειξαν την πολύ χαμηλότερη θνητότητα σε σχέση με τις περιπτώσεις που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά, η οποία σε ορισμένες μελέτες αγγίζει το 90% σε ένα χρόνο.

Είναι χαρακτηριστικό επίσης ότι σε πολλές μελέτες και πιο εμφατικά σε αυτή των White et al, 1987,  αποδεικνύεται ότι η μετεγχειρητική θνησιμότητα και η θνητότητα   είναι αντιστρόφως ανάλογη με την αύξηση της ηλικίας. Έτσι για ασθενείς της 7 δεκαετίας η θνητότητα είναι αυξημένη κατά  9.3%  σε σχέση με της αντίστοιχης ηλικίας πληθυσμιακή θνησιμότητα, ενώ σε ασθενείς της όγδοης και ένατης δεκαετίας η αύξηση αυτή περιορίζεται στο 1,7%. Το εντυπωσιακό αυτό εύρημα εξηγείται από την παραδοχή ότι η αυξημένη ηλικία (>80,>90 ετών) αντικατοπτρίζει μια γενικότερη καλή κατάσταση του ασθενούς απαλλαγμένο από βαριές συστηματικές παθήσεις.

Τα ευρήματα αυτά αποδεικνύουν την ορθότητα της εγχειρητικής παρέμβασης και διαλύουν κάθε προκατάληψη η φοβία ως προς την επιθετικότητα της αντιμετώπισης.

Ο μεγάλος αριθμός των περιπτώσεων, επίσης δίνει την δυνατότητα απόκτησης μεγάλης εμπειρίας στην αντιμετώπιση των καταγμάτων του, στην διεξαγωγή ασφαλών και ισχυρών συμπερασμάτων για την επιλογή της κατάλληλης εγχειρητικής μεθόδου και πιο ολοκληρωμένου προγράμματος αποκατάστασης.

Είναι όμως και γεγονός, αναζητώντας την βιβλιογραφία, ότι δεν μπορεί να βρει κανείς μια απόλυτη και ξεκάθαρη άποψη που να συνηγορεί υπέρ της εφαρμογής της μιας η της άλλης μεθόδου η της χρήσης κάποιου συγκεκριμένου υλικού.

Οι διαφορές στις αναδρομικές μελέτες είναι στατιστικά ασήμαντες, με αποτέλεσμα η επιλογή της θεραπείας να βασίζεται πρωταρχικά στην εμπειρία και στην προσωπική φιλοσοφία του χειρουργού αλλά και σε κοινωνικο-οικονομικά δεδομένα, με σκοπό την επίτευξη του καλύτερου αποτελέσματος για τον ασθενή με όσο το δυνατόν χαμηλότερο κόστος.

Η εμφάνιση νέων υλικών αλλά και η γενικότερη πρόοδος της ιατρικής αφήνει ελπιδοφόρα μηνύματα για την υποστήριξη των ασθενών με κατάγματα του ισχίου και για περαιτέρω μείωση της θνητότητας με ταυτόχρονη βελτίωση του μετεγχειρητικού επίπεδου λειτουργικότητας.

www.iatrikodiavalkaniko.g

 

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ
Ανεστάλη η απεργία της ΠΝΟ
Τα νέα της ημέρας
10:17 Ανεστάλη η απεργία της ΠΝΟ