Καρκίνος στομάχου: Συμπτώματα και θεραπεία

17 Φεβρουαρίου 2015

Γράφει ο Πουλάκης Σ. Απόστολος, Γαστρεντερολόγος

Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τη 2η αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Αν και η επίπτωση έχει μειωθεί (είναι ο 14ος σε συχνότητα καρκίνος στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής),  η θνητότητα παραμένει υψηλή λόγω της καθυστέρησης της διάγνωσης που συνήθως γίνεται στην ηλικία των 70 ετών καθ΄υπεροχήν σε άρρενες σε ποσοστό περίπου 2 προς 1.

Στη χώρα μας, με βάση επιδημιολογικά δεδομένα του 2012, η επίπτωση του γαστρικού καρκίνου δηλ. ο αριθμός των νέων περιπτώσεων ανά έτος, ανά 100.000 πληθυσμού εκτιμάται στο 11.1 για τους άνδρες και 5.4 για τις γυναίκες με τα αντίστοιχα ευρωπαϊκά νούμερα να είναι 19.5 και 9.3. Τα ποσοστά θνητότητας κατ’ αναλογία είναι 9.6% για τους άνδρες και 4.6 για τις γυναίκες στην Ελλάδα, με τα αντίστοιχα ευρωπαϊκά νούμερα να είναι 14,6 και 7. Η υπέρβαση των ποσοστών σε ευρωπαϊκό επίπεδο των αντίστοιχων ελληνικών οφείλεται στα πολύ υψηλά ποσοστά του καρκίνου στην Ανατολική Ευρώπη και την Αλβανία(>20).

Με βάση τον ιστολογικό τύπο στο στομάχι συναντάμε κατά συντριπτική πλειοψηφία αδενοκαρκινώματα (εντερικού ή διάχυτου τύπου), τα οποία διακρίνονται μακροσκοπικά σε: 1.Πολυποειδή  2.Ελκωτικά  3.Διάχυτα διηθητικά. Ο όρος «αρχόμενος γαστρικός καρκίνος» αναφέρεται σε καρκινώματα, συνήθως πολυποειδή, που περιορίζονται στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του στομάχου, έχουν γενικά καλύτερη πρόγνωση χωρίς αυτό να σημαίνει βέβαια ότι δεν μπορούν και αυτά να δώσουν μεταστάσεις.  Άλλες σπανιότερες νεοπλασίες του στομάχου είναι τα λεμφώματα (νεοπλασίες του λεμφικού ιστού του στομάχου) που συναντώνται σε ποσοστό 3% των γαστρικών νεοπλασιών, οι στρωματικοί όγκοι (GIST) με κύριο εκπρόσωπο τα λειομυοσαρκώματα σε ποσοστό 2% και τα νευροενδοκρινικά καρκινώματα(<2%).

Βέβαια στο στόμαχο αναπτύσσονται και καλοήθεις εξεργασίες βλεννογονικές (όπως οι πολύποδες που μπορεί να είναι υπερπλαστικοί, κυστικοί, αμαρτωματώδεις αλλά και αδενωματώδεις με τους τελευταίους, αν και σπάνιοι, να έχουν κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής 25-70%) και μεσεγχυματογενείς με συχνότερα τα λειομυώματα.

Τοπογραφικά η κατανομή του αδενοκαρκινώματος είναι 39% στο ανώτερο 1/3 του στομάχου, 17% στο μέσο, 32% στο κατώτερο τριτημόριο και 12% σε όλο το στομάχι. Αξίζει να αναφερθεί ξεχωριστά ο καρκίνος της καρδίας του στομάχου, δηλ. της μικρής ανατομικής περιοχής ακριβώς κάτωθεν του γαστροοισοφαγικού στομίου, η συχνότητα του οποίου παρουσιάζει αυξητική τάση, σε αντίθεση με τον καρκίνο του υπολοίπου στομάχου που μειώνεται.

Τα συμπτώματα του καρκίνου του στομάχου στα αρχικά στάδια είναι από μηδενικά ως ελάχιστα και αβληχρά ώστε να αποδίδονται εύκολα σε άλλες καλοήθεις διαταραχές της πεπτικής λειτουργίας. Έτσι, πολύ συχνά, όταν εμφανιστούν συμπτώματα και σημεία που θα οδηγήσουν στην ανακάλυψη του καρκίνου, αυτός είναι ήδη προχωρημένου σταδίου δυσχεραίνοντας τις όποιες θεραπευτικές επιλογές. Συγκεκριμένα, στις Ηνωμένες Πολιτείες η νόσος ανιχνεύεται σε ποσοστό  25% ως  περιορισμένη τοπική νόσος, 31% με περιοχική επέκταση και 32% με απομακρυσμένες μεταστάσεις. 

Επίμονη ναυτία και έμετοι, δυσπεπτικά ενοχλήματα, μεταγευματικός στομαχικός φόρτος, απώλεια όρεξης, δυσφαγία, ακούσια απώλεια βάρους, αναιμία, αιματέμεση, μέλαινα(μαύρα κόπρανα) από αιμορραγία εντός του πεπτικού σωλήνα αλλά και επιγαστρικό ή κοιλιακό άλγος, ψηλαφητές διογκώσεις που συνιστούν διογκωμένους λεμφαδένες υπερκλείδιους ή μασχαλιαίους αποτελούν μερικά από τα συμπτώματα και τα σημεία του γαστρικού καρκίνου. Σε πιο προχωρημένη νόσο δυνατόν να εμφανιστεί ακόμα και ίκτερος, απίσχναση, πλευριτικά διηθήματα κ.α

Με βάση τον ιστολογικό τύπο, ο πολυποειδής καρκίνος έχει καλύτερη πρόγνωση μιας και προκαλεί ευκολότερα συμπτώματα όπως δυσφορία ή πόνο αλλά και αιμορραγία. Ο διάχυτος διηθητικός αργεί συνήθως να δώσει συμπτώματα όπως είναι η απώλεια όρεξης και ο μεταγευματικός φόρτος λόγω μειωμένης χωρητικότητας και διατασιμότητας του στομάχου,  ενώ συχνά κατά τη διάγνωση είναι παρούσες ηπατικές και λεμφαδενικές μεταστάσεις δίνοντας σε αυτόν τον τύπο τη χειρότερη πρόγνωση. Ο συχνότερος όμως τύπος είναι ο ελκωτικός που εμφανίζει μακροσκοπικά εικόνα ακανόνιστου έλκους με επηρμένα ανώμαλα χείλη χωρίς τις ομαλές συγκλείνουσες πτυχές των καλοήθων ελκών και με ρυπαρό νεκρωτικό πυθμένα.

Ο καρκίνος στομάχου είναι πολυπαραγοντικό νόσημα δηλ. στην εμφάνισή του εμπλέκονται διαφορετικοί παράγοντες περιβαλλοντικοί, γενετικοί, διατροφικοί κ.α. Σε ό,τι αφορά την διατροφή, τα παστά, τα τουρσιά, τα καπνιστά κρέατα, το αλάτι σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση του καρκίνου του στομάχου. Το κάπνισμα επίσης αυξάνει τον κίνδυνο, ειδικά στους άντρες. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι τα προηγούμενα χειρουργεία στο στόμαχο, η κακοήθης αναιμία, οι αδενωματώδεις πολύποδες στομάχου, η έκθεση σε ακτινοβολία. Η παχυσαρκία έχει συσχετιστεί με καρκίνωμα της καρδίας του στομάχου και σπανιότατα η λοίμωξη από ιό Ebstein Bar μπορεί να οδηγήσει σε καρκίνο στομάχου «ως λεμφοεπιθηλίωμα». Αμφίβολο παραμένει αν ένα καλόηθες έλκος μπορεί μετά από χρόνια να μεταπέσει σε κακοήθεια ενώ δεν έχει αποδειχθεί  σχέση του καρκίνου με τη λήψη διφοσφωνικών. Οι οικογενείς καρκίνοι αποτελούν περίπου το 10%.

Ο κυριότερος προδιαθεσικός παράγοντας για τον καρκίνο του στομάχου παραμένει η χρόνια λοίμωξη από Helicobacter pylori. Οι πάσχοντες από χρόνια γαστρίτιδα λόγω ελικοβακτηριδίου έχουν 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν από καρκίνο στομάχου. Όμως ενώ το ελικοβακτηρίδιο συναντάται στο 50% του πληθυσμού παγκοσμίως (για τις αναπτυγμένες χώρες αυτό το ποσοστό πέφτει κάτω από το 30%) λιγότεροι από το 5% θα πάθουν καρκίνο στομάχου εξαιτίας του. Αυτό συμβαίνει πιθανόν, επειδή σε καρκίνο οδηγεί η λοίμωξη από στελέχη του βακτηριδίου με ειδικά χαρακτηριστικά σε σχέση με άλλα ελικοβακτηρίδια όταν αυτά προσβάλλουν άτομα με κάποιες συγκεκριμένες μεταλλάξεις στο ανοσιακό τους σύστημα. Οι λεπτομέρειες αυτής της αλληλεπιδράσεις αποτελούν ακόμα πεδίο έρευνας και αντιπαραθέσεων για τους επιστήμονες.

Η διαγνωστική εξέταση εκλογής είναι φυσικά η γαστροσκόπηση. Σύντομη και ανώδυνη εξέταση,  που  διαταραχές στο βλεννογόνο του στομάχου που χρήζουν θεραπείας ή μπορούν στο μέλλον να οδηγήσουν σε καρκίνο ενώ συγκρινόμενη με άλλες απεικονιστικές μεθόδους -όπως η CT, η ακτινολογική σκιαγράφηση με βάριο- θα επιτρέψει μέσω της λήψης βιοψιών,  την διάγνωση του καρκίνου σε >95% των περιπτώσεων. Έχει μάλιστα εξελιχθεί τόσο η τεχνολογία στην ενδοσκόπηση, που καθιστά δυνατή την ανάδειξη αρχόμενου καρκίνου με τη χρήση ειδικών φίλτρων, χρώσεων και μεγεθύνσεων, ενώ μέσω ειδικών τεχνικών από εξειδικευμένους ενδοσκόπους (Endoscopic Submucosal Dissectomy) επιτρέπει την ενδοσκοπική αφαίρεση σε περιπτώσεις που μέχρι πρόσφατα οδηγούνταν στο χειρουργείο.

Οι λοιπές απεικονιστικές εξετάσεις (CT, MRI κ.α) είναι χρήσιμες κυρίως για την σταδιοποίηση του όγκου, αποκάλυψη απομακρυσμένων μεταστάσεων, λεμφαδενικής προσβολής. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει όμως στη χρήση του ενδοσκοπικού υπέρηχου(EUS) -δηλ. υπέρηχου που γίνεται τοπικά στη βλάβη μέσω ειδικού γαστροσκοπίου που φέρει στην άκρη του πέραν του οπτικού φακού και κεφαλή υπερήχων- που θα εκτιμήσει με ακρίβεια το βάθος της νόσου και την επέκταση στην γύρω περιοχή.

Οι εξετάσεις αίματος επηρεάζονται συνήθως καθυστερημένα, αποκαλύπτοντας αναιμία, διαταραχές στην ηπατική λειτουργία και στους ηλεκτρολύτες. Οι καρκινικοί δείκτες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την διάγνωση μιας και το CEA ανεβαίνει σε 50% των περιπτώσεων και το CA 19-9 σε περίπου 20% των περιπτώσεων καρκίνου του στομάχου.

Η θεραπεία, παραμένει κατά κανόνα η χειρουργική εκτομή με συνοδό λεμφαδενικό καθαρισμό. Συγκεκριμένα μιλάμε για ολική γαστρεκτομή σε όγκους στην γαστροισοφαγική συμβολή και την καρδία του στομάχου και υφολική γαστρεκτομή για όγκους στον άπω στόμαχο, φυσικά αυτό αν δύναται να εξασφαλιστούν «καθαρά» χειρουργικά όρια των 5cm άμφω. Η εγχείρηση συνοδεύεται από λεμφαδενικό καθαρισμό των περιγαστρικών λεμφαδένων αλλά πιθανώς και των λεμφαδένων πέριξ των μεγάλων αγγειακών στελεχών της περιοχής μιας και η παλαιότερα αναφερόμενη υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα αυτής της τακτικής καταρρίπτεται από τα νεώτερα δεδομένα. Τη χειρουργική αφαίρεση μπορεί να ακολουθήσει μετεγχειρητική χημειοθεραπεία ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Συχνά κυρίως σε ευρωπαϊκά κέντρα δίδεται και προεγχειρητικά 3 χημειοθεραπεία ενώ για την προχωρημένη νόσο μπορεί μετεγχειρητικά να δοθεί και ακτινοβολία.

 Στην περίπτωση του αρχόμενου γαστρικού καρκίνου έχει προστεθεί προσφάτως στο «οπλοστάσιό» μας και η ενδοσκοπική θεραπεία, η προαναφερθείσα ESD, που πλέον γίνεται και στη χώρα μας σε ειδικά κέντρα από εξειδικευμένους ιατρούς με εμπειρία σε κέντρα κυρίως της Ιαπωνίας, γλιτώνοντας έτσι την χειρουργική επέμβαση.

Η 5ετής επιβίωση είναι ανάλογη του σταδίου της νόσου. Μετά λοιπόν από χειρουργική εκτομή σε υγιή όρια, η 5ετής επιβίωση είναι >90% για ασθενείς σταδίου 0, 60-90% για ασθενείς σταδίου Ι, 30-50% για ασθενείς σταδίου ΙΙ και 10-25% για ασθενείς σταδίου ΙΙΙ. Η εγχειρητική θνητότητα εντός 30 ημερών από το χειρουργείο έχει κατέλθει στο 1-2%. Ασθενείς σταδίου IV έχουν προχωρημένη ανεγχείρητη νόσο και επιδέχονται μόνο παρηγορητικής θεραπείας με ακτινοβολίες ενώ χειρουργικά μπορούν να αντιμετωπιστούν επιπλοκές και να διασφαλιστεί ικανή θρέψη με προοπτική επιβίωσης συνήθως μικρότερη του  1έτους.

Τελειώνοντας, λοιπόν, να πούμε πως συνιστάται, στην περίπτωση του καρκίνου του στομάχου όπως και σε άλλες αντίστοιχες καταστάσεις, να εμπλουτίσουμε το διαιτολόγιό μας σε φρέσκα φρούτα και λαχανικά σε βάρος του κρέατος, να αυξήσουμε την κατανάλωση βιταμίνης C και να μην «στρουθοκαμηλίζουμε» με τα συμπτώματα και τους προβληματισμούς μας σε ό,τι αφορά στο στομάχι μας αλλά να το συζητάμε με τον ειδικό ακόμη και αν στο τέλος αποδειχθεί «… απλά άγχος…»!

 

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ
Νέα επίθεση του ISIS αναμένει η ΕΕ
Τα νέα της ημέρας
11:39 Νέα επίθεση του ISIS αναμένει η ΕΕ