Παυσίπονα: Ποια να προτιμάς ανάλογα με την πάθηση σου

13 Μαρτίου 2015

Γράφει ο Αναστάσιος Σπαντιδέας MD, PhD, FCCP, Παθολόγος-Κλινικός Φαρμακολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Τα παυσίπονα σήμερα που χρησιμοποιούνται θα μπορούσαν να καταταγούν σε δυο μεγάλες κατηγορίες:

1. Κοινά αναλγητικά στα οποία περιλαμβάνονται

α. Τα Μη Στεροειδή Αναλγητικά Φάρμακα (ΜΗΣΑΦ)

β. Η Παρακεταμόλη ή Ακεταμινοφαίνη

2. Οπιούχα αναλγητικά

 

Τα Μη Στεροειδή Αναλγητικά Φάρμακα (ΜΗΣΑΦ) χρησιμοποιούνται, σήμερα, ευρύτατα τόσο σαν παυσίπονα όσο και σαν αντιφλεγμονώδη  για την αντιμετώπιση μιας μεγάλης γκάμας παθήσεων στις οποίες κυριαρχεί ο πόνος και η φλεγμονή. Τέτοιες παθήσεις είναι π.χ διάφορες ρευματοπάθειες και οι εκφυλιστικές αρθρίτιδες μεγάλων και μικρών αρθρώσεων,  κεφαλαλγία, μυαλγία, δυσμηνόρροια (πόνοι περιόδου), καρκινικός πόνος, οστικές μεταστάσεις, πόνος μαλακών μορίων από συμπίεση ή διάταση ιστών, σπλαγχνικός πόνος λόγω ερεθισμού του υπεζωκότα ή του περιτοναίου.                                                               Υπολογίζεται ότι από αυτές τις παθήσεις υποφέρει ο 1 στους 5 (το 22 % )  του ενηλίκου πληθυσμού με τη συχνότητα των εκφυλιστικών αρθρίτιδων να αυξάνεται δραματικά με την αύξηση της ηλικίας. Οι επιπτώσεις των παθήσεων αυτών στη λειτουργικότητα των ατόμων αλλά και στην  ποιότητα της ζωής των είναι σημαντικές και πολλές φορές καθοριστικές για την επιθυμία τους για ζωή. Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία των Ορθοπεδικών πάνω από το 40% των ατόμων που πάσχουν από εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα  περιγράφουν τη ζωή τους  σαν ΄΄φτωχή και ανυπόφορη΄΄ και ότι περίπου το 1/3 γνωρίζει ότι η πάθησή του (και κατά συνέπεια και τα προβλήματά του)  θα χειροτερεύσουν τα επόμενα χρόνια χωρίς να μπορεί να κάνει τίποτα. Επίσης σύμφωνα με την ίδια πηγή το 50% των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα των κάτω άκρων αδυνατεί να γονατίσει ή να σκύψει, το 30% των ασθενών δεν μπορεί να σηκώσει βάρος μεγαλύτερο των 4,5 περίπου κιλών ενώ κάθε ασθενής με σοβαρή οστεοαρθρίτιδα παραμένει στο κρεβάτι τουλάχιστον 18 ημέρες το χρόνο και χάνει τουλάχιστον 13 ημέρες από την εργασία του.

Παρά τις σημαντικές εξελίξεις που έχουν πραγματοποιηθεί τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση τω παθήσεων αυτών ο πόνος και τα σημεία της φλεγμονής εξακολουθούν βασανιστικά να επηρεάζουν τις καθημερινές δραστηριότητες και γενικά τη ζωή των πασχόντων.

Τα ΜΗΣΑΦ είναι μια κατηγορία φαρμάκων που κατέχουν προεξάρχουσα θέση στην ανακούφιση ιδιαίτερα του πόνου και που βελτιώνουν σημαντικά την κινητικότητα των πασχόντων εξασφαλίζοντάς τους μια πιο υποφερτή ζωή. Περίπου 500 εκατομμύρια συνταγές ΜΗΣΑΦ γράφοντα παγκοσμίως ετησίως. Στο 20% τω ατόμων άνω των 65 ετών  και στο 80% τω ατόμων άνω των 75 ετών συνταγογραφείται κάποιο ΜΗΣΑΦ. Για να αντιληφθεί κανείς το μέγεθος της συνταγογραφίας των ΜΗΣΑΦ αρκεί να αναφερθεί ότι στις ΗΠΑ  το 5 % του πληθυσμού λαμβάνει  ΜΗΣΑΦ και ότι ετησίως αναγράφονται 100 εκατομμύρια συνταγές ΜΗΣΑΦ και καταναλώνονται 16 τόνοι μόνο ασπιρίνης με κόστος 2 δισεκατομμύρια δολάρια. Στην Ελλάδα το 2011 μεταξύ των 20 πρώτων σε πωλήσεις φαρμάκων τα 8 ανήκαν στην κατηγορία των αναλγητικών και εξ αυτών τα 4 στην κατηγορία των ΜΗΣΑΦ τα οποία είχαν και πωλήσεις περίπου 19 εκατομμύρια κουτιά.

Δυστυχώς όμως η χρήση των  θαυματουργών αυτών φαρμάκων συνοδεύεται από την εμφάνιση αρκετών και πολλές φορές σοβαρών παρενεργειών που όχι σπάνια είναι κα θανατηφόρες. Τα ΜΗΣΑΦ ευθύνονται για το 20-25% του συνόλου των παρενεργειών που αναφέρονται από τη χρήση φαρμάκων γενικά ένα ποσοστό που τα κατατάσσει πρώτα, στην εκδήλωση παρενεργειών, μεταξύ των πιο συχνά χρησιμοποιουμένων φαρμάκων. Οι ποιο συχνά αναφερόμενες  ανεπιθύμητες ενέργειες προέρχονται από το πεπτικό σύστημα και ιδιαίτερα από το στομάχι. Υπολογίζεται ότι 15-40% των ατόμων που λαμβάνουν κάποιο ΜΗΣΑΦ παρουσιάζει από ελαφρά έως πολύ σοβαρά συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό του σύστημα. To 25% των ατόμων που λαμβάνει ΜΗΣΑΦ παρουσιάζει δυσπεπτικά συμπτώματα ενώ η πλειονότητα των εμφανίζει διαβρώσεις στο στομάχι μετά από κάθε λήψη ενός ΜΗΣΑΦ και το 10-25% που λαμβάνει για μεγάλο διάστημα ΜΗΣΑΦ αναπτύσσει σοβαρό έλκος στομάχου.

Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι, κάθε χρόνο, περίπου 103.000 άτομα αναγκάζονται να νοσηλευθούν σε νοσοκομεία για την αντιμετώπιση μια σοβαρής παρενέργειας από χρήση ΜΗΣΑΦ και ότι από αυτά περίπου 17.000 πεθαίνουν. Η γαστρορραγία και η διάτρηση του στομάχου είναι οι πιο συχνές σοβαρές παρενέργειες για τις οποίες τα άτομα μπαίνουν σε νοσοκομείο για νοσηλεία. Το 80% των θανάτων από πεπτικά έλκη οφείλεται σε έλκη από χρήση ΜΗΣΑΦ.

Το ετήσιο κόστος στις ΗΠΑ για την αντιμετώπιση των παρενεργειών που προκαλούνται από τη χρήση ΜΗΣΑΦ, πολύ συντηρητικά υπολογιζόμενο, ανέρχεται σε  2 δισεκατομμύρια δολάρια !!    

Σαν ΄΄σιωπιλή επιδημία ΄΄ χαρακτηρίζονται οι θάνατοι που προκαλούνται από τις παρενέργειες των ΜΗΣΑΦ αφού αυτοί είναι ίσοι σε αριθμό με αυτούς που προκαλεί η επιδημία του AIDS και σημαντικά περισσότεροι από τους θανάτους που προκαλεί το άσθμα ή ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Ακόμα και τα πιο εξελιγμένα ΜΗΣΑΦ, τα καλούμενα εκλεκτικοί αναστολείς της COX-2, που κυκλοφόρησαν πρόσφατα με στόχο να βελτιώσουν την ασφάλεια των παλιών φαρμάκων, πολύ γρήγορα,  απεδείχθησαν εξ ίσου επικίνδυνα αυξάνοντας τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά επεισόδια με αποτέλεσμα τα περισσότερα  από αυτά να αποσυρθούν από την κυκλοφορία χωρίς καλά καλά να τα γνωρίσουμε. Τεράστιες αποζημιώσεις καλούνται σήμερα να καταβάλλουν φαρμακευτικές εταιρίες σε άτομα ή στις οικογένειές τους από σοβαρές βλάβες ή  θανάτους που προκάλεσαν τα φάρμακα αυτά πριν αποσυρθούν οριστικά από την κυκλοφορία.

Εκτός από το γαστρεντερικό σύστημα σοβαρές παρενέργειες μπορούν να εκδηλωθούν με τη μορφή αλλεργικών αντιδράσεων που στην πιο ελαφριά μορφή τους εκδηλώνονται με δερματικό εξάνθημα και στη πιο σοβαρή τους μορφή με βαριά κρίση άσθματος ή με επικίνδυνο για τη ζωή αναφυλακτικό σοκ. Τα  ΜΗΣΑΦ επίσης προκαλούν αύξηση της αρτηριακής πίεσης και επιβάρυνση της καρδιακής καθώς και της νεφρικής λειτουργίας γι΄αυτό και αντενδείκνυται η χορήγησή τους σε υπερτασικά άτομα και σε ασθενείς με καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια. Η νιμεσουλίδη, ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται ευρύτατα για την καταπολέμηση του πόνου και της φλεγμονής, απεσύρθη πρόσφατα από σχεδόν όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες (εκτός της Ελλάδας)  λόγω των θανάτων που προκαλεί ένεκα της  καταστροφής του συκωτιού.   

Παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση σοβαρών παρενεργειών από ΜΗΣΑΦ είναι:

Η ηλικία μια και πρέπει να χορηγείται με πολύ μεγάλη προσοχή στους υπερήλικες

Το ιστορικό έλκους  του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου

Η γαστρική δυσανεξία ή το ιστορικό γαστρίτιδας, γαστρορραγίας ή διάτρησης του στομάχου

Η αλλεργία στα ΜΗΣΑΦ

Σοβαρή καρδιακή, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια

Μη ρυθμιζόμενη επαρκώς αρτηριακή υπέρταση

Αιμορραγική διάθεση

Η εγκυμοσύνη και γαλουχία

Η συγχορήγηση με αρκετές κατηγορίες άλλων φαρμάκων όπως π.χ. αντιπηκτικά, λίθιο, υδατοΐνη, κυκλοσπορίνη κ.ά.

Οι σοβαρές λοιπόν παρενέργειες που συνοδεύουν τη χρήση των ΜΗΣΑΦ αναγκάζει τους επιστήμονες να αναζητούν ασφαλέστερα φάρμακα και τρόπους αντιμετώπισης του πόνου και της φλεγμονής.

Τα ΜΗΣΑΦ αντενδείκνυνται σε ασθενείς με εν ενεργεία ή ιστορικό πεπτικού έλκους, οισοφαγίτιδα, διαταραχές πηκτικότητας και κατά την εγκυμοσύνη.

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί μια μεγάλη γκάμα από ΜΗΣΑΦ τα πιο γνωστά από τα οποία είναι τα Aspirin, Salospir, Voltaren, Ponstan, Mesulid, Νaprosyn, Movatec, Brufen, Nurofen, Biofenac, Clotam, Feldene, Brexin, Arcoxia, Reumacid, Xefo

 

Η παρακεταμόλη ή ακεταμινοφαίνη είναι παυσίπονο που διαθέτει ικανοποιητική αναλγητική και αντιπυρετική δράση αλλά πρακτικά στερείται της αντιφλεγμονώδους δράσης που διαθέτουν τα ΜΗΣΑΦ γι΄αυτό και η αποτελεσματικότητά της σε επώδυνες φλεγμονώδεις καταστάσεις είναι υποδεέστερη αυτής των ΜΗΣΑΦ.

Η παρακεταμόλη ενδείκνυται για την αντιμετώπιση επώδυνων καταστάσεων που συνοδεύονται από ήπιο έως μέτριο σε ένταση άλγος, καθώς και ως αντιπυρετικό. Προτιμάται να χορηγείται σε άτομα που πρέπει να αποφεύγουν την λήψη ασπιρίνης (ακετυλοσαλικυλικού οξέος) λόγω υπερευαισθησίας σε αυτό καθώς επίσης σε ασθενείς με αλλεργικό βρογχικό άσθμα, με  διαταραχές πηκτικότητας του αίματος, με ιστορικό πεπτικού έλκους καθώς και σε  παιδιά με κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου Reye).

Η παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη) θεωρείται ασφαλέστερη από τα ΜΗΣΑΦ μια και εμφανίζει σημαντικά λιγότερες παρενέργειες αν και η υπερβολική σε ποσότητα και διάρκεια χρήση της μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες για τη ζωή βλάβες του συκωτιού και σπανιότερα βλάβες των νεφρών. Η μεγαλύτερη ημερήσια δόση της παρακεταμολης, συμφωνα με την τελευταία υπόδειξη του Αμερικανικού Οργανισμού Φαρμάκων (FDA), είναι 3000 mg (δηλ μέχρι 6 χάπια των 500mg, που είναι η συνηθέστερη μορφή που  κυκλοφορεί το φάρμακο αυτό ή 3 χάπια των 1.000mg). Αντενδείκνυται η λήψη παρακεταμόλης σε ασθενείς με βαριά νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.

Στην Ελλάδα διατίθεται με τα  εμπορικά ονόματα Panadol, Depon, Apotel, Dolal, Algocit ενώ στις ΗΠΑ είναι γνωστότερο σαν Τylenol.

Η παρακεταμόλη κυκλοφορεί ευρέως σε συνδυασμούς με άλλα κατασταλτικά φάρμακα, όπως πχ με την κωδεϊνη (Lonarid, Lonalgal) ή με την τραμαδόλη (Ζaldiar) με πολύ καλά αναλγητικά αποτελέσματα.

 

Οπιούχα αναλγητικά

Τα οπιοειδή ανάλογα με την προέλευσή τους διακρίνονται σε 2 κατηγορίες ήτοι

  1. Τα φυσικά αλκαλοειδή του οπίου (μορφίνη, κωδεΐνη και ανάλογα)
  2. Τα  συνθετικά παράγωγα, (όπως πεθιδίνη, φαιντανύλη, λεβορφανόλη, μεθαδόνη, προποξυφαίνη).

H κυριότερη ένδειξη των οπιοειδών είναι η αντιμετώπιση του έντονου άλγους, οποιασδήποτε αιτιολογίας, που συνήθως δεν αντιμετωπίζεται με τα κοινά παυσίπονα. Βραχυχρόνια συνήθως χορηγούνται για την αντιμετώπιση του οξέος και έντονου πόνου που οφείλεται σε τυχαίο ή χειρουργικό τραύμα ή σε απόφραξη αγγείων (π.χ έμφραγμα μυοκαρδίου). Πιο μακροπρόθεσμα χορηγούνται σε ασθενείς με χρόνιο πόνο που οφείλεται σε κακοήθεια και το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μικρό. Αντιθέτως, σε χρόνιο πόνο που οφείλεται σε καλοήθεις ανίατες βλάβες η χορήγηση των οπιοειδών περιορίζεται μόνο στις περιπτώσεις που άλλα φάρμακα ή μέθοδοι απέτυχαν ή η χρήση τους αντενδείκνυται.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των οποιούχων αναλγητικών είναι ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα και ζάλη. Σε υψηλές δόσεις προκαλούν αναπνευστική καταστολή και υπόταση. Μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. Μια από τις πιο επικίνδυνες ανεπιθύμητες ενέργειες των οποιούχων αναλγητικών είναι ο εθισμός και η εξάρτηση που εμφανίζεται συνήθως μετά συνεχή θεραπεία σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα για κάθε άτομο.

Στην Ελλάδα κυκλοφορούν τα κάτωθι σκευάσματα οποιούχων αναλγητικών: Romidon, Zideron, Codeine, Mongol, Pethidine, Fentanyl, Subutex, Lonarid, Lonalgal, Τramal

 

Ποιο παυσίπονο να πάρω;

Σαν γενικό κανόνα για την επιλογή του κατάλληλου παυσίπονου θα πρέπει χρησιμοποιούμε την εμπειρία μας από τη χρήση των παυσιπόνων σε προηγούμενες επώδυνες καταστάσεις. Υπάρχουν π.χ άτομα με πονοκέφαλο στα οποία η παρακεταμόλη δεν προσφέρει καμία ανακούφιση και άλλα στα οποία το ίδιο φάρμακο είναι θαυματουργό. Το ίδιο ισχύει και με τα ΜΗΣΦΑ. Έτσι η προηγούμενη εμπειρία μας συχνά μας οδηγεί στη σωστή επιλογή του κατάλληλου παυσίπονου όσον αφορά την αποτελεσματικότητά του. Σημαντικό ρόλο στην επιλογή του κατάλληλου παυσίπονου παίζει και η καλή ή η κακή ανοχή του φαρμάκου.

Παρακάτω αναφέρονται μερικές καταστάσεις και τα παυσίπονα που ενδείκνυνται για την αντιμετώπισή τους

 

Κακώσεις/τραυματισμοί

Σε πόνους που οφείλονται σε κακώσεις και τραυματισμούς (π.χ., κάταγμα, διάστρεμμα, οσφυαλγία), τα ΜΗΣΑΦ είναι προτιμότερα, διότι λόγω του μηχανισμού δράσης των καταπολεμούν τόσο τον πόνο όσο και τη φλεγμονή που συνήθως συνοδεύει τις καταστάσεις αυτές. Αν όμως υπάρχουν προβλήματα από το στομάχι τότε τα φάρμακα αυτά αντενδείκνυνται και αντ΄αυτών μπορεί να χρησιμοποιηθεί η παρακεταμόλη.


Αρθρίτιδες εκφυλιστικές ή ρευματικής αιτιολογίας

Τα ΜΗΣΑΦ αποτελούν τα φάρμακα πρώτης επιλογής διότι καταπολεμούν τόσο τον πόνο όσο και την συνυπάρχουσα φλεγμονή. Επί δυσανεξίας των φαρμάκων αυτών εναλλακτική λύση αποτελεί η παρακεταμόλη

 

Πονοκέφαλος

Η παρακεταμόλη αποτελεί το φάρμακο πρώτης επιλογής λόγω των λιγότερων ανεπιθύμητων παρενεργειών της και κατά συνέπεια της καλύτερης ανοχής της. Εναλλακτικά επί αστοχίας της παρακεταμόλης μπορούν να δοκιμασθούν τα ΜΗΣΑΦ. Στην ημικρανία αν καμία από τις δύο ανωτέρω κατηγορίες φαρμάκων δεν αποδειχθεί αποτελεσματικό μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα ειδικά αντί-ημικρανιακά παυσίπονα (τριπτάνες). Επί συχνών πονοκεφάλων αποφύγετε την κατάχρηση των παυσιπόνων γιατί υπάρχει  κίνδυνος να αναπτύξετε μια ιδιαίτερα ενοχλητική μορφή πονοκεφάλων που ονομάζεται ΄΄πονοκέφαλος από κατάχρηση παυσιπόνων.΄΄


Πονόδοντος

Τα ΜΗΣΑΦ αποτελούν τα φάρμακα πρώτης επιλογής διότι καταπολεμούν τόσο τον πόνο όσο και την συνυπάρχουσα φλεγμονή (πρήξιμο, ερυθρότητα). Επί δυσανεξίας των φαρμάκων αυτών εναλλακτική λύση αποτελεί η παρακεταμόλη.

 

Πόνοι περιόδου

Η παρακεταμόλη αποτελεί την πρώτη επιλογή και επί μη αποτελεσματικότητας εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ΜΗΣΑΦ. Γενικά πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα ΜΗΣΑΦ επειδή παρεμποδίζουν την πήξη του αίματος μπορούν να αυξήσουν ή να παρατείνουν την αιμορραγία.


Πόνοι της  κοιλιάς

Οι πόνοι της κοιλιάς συνήθως συνοδεύεται από σπασμούς των εντέρων ή της χολής γι΄αυτό παράλληλα με το αναλγητικό (παρακεταμόλη ή ΜΗΣΑΦ) πρέπει να χορηγείται και ένα σπασμολυτικό (π.χ Buscopan).

 

Kωλικοί νεφρού-χολής

Οι κωλικοί νεφρού και χολής επειδή πάντα συνυπάρχει σπασμός η συνχορήγηση οποιουδήποτε παυσίπονου (παρακεταμόλης ή ΜΗΣΑΦ) με κάποιο σπασμολυτικό πάντα επιβάλλεται

 

          

ΜΟΙΡΑΣΟΥ ΤΟ! :
ΡΩΤΗΣΤΕ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΟΥΣ
ΡΟΗ ΕΙΔΗΣΕΩΝ